mycket högt blodtryck (BP) är ett utbrett och viktigt problem i akutmottagningen (ED) . I årtionden har det klassificerats i hypertoni nödsituationer (HTN-Es) eller brådskande (HTN-Us).

  1. hypertensiva nödsituationer. Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High blodtryck (JNC) 7 definierar en HTN-e som en allvarlig ökning av BP (>180/120 mmHg) med bevis på överhängande/progressiv målorgan dysfunktion. JNC 7 citerar följande typer av HTN-Es: hypertensiv encefalopati, akut hjärtinfarkt (AMI), instabil angina pectoris, akut vänster ventrikulär (LV) misslyckande med lungödem, intracerebral blödning, dissekering av aortaaneurysm (AoD) och eklampsi . Riktlinjerna för European Society of Cardiology (ESC) och European Society of Hypertension (ESH) listade följande HTN-Es: HTN (180/110 mmHg i 110 mmHg) med tecken på akut hypertoni-medierad organskada (HMOD) (tidigare känd som målorganskada, TOD), såsom till ögat (funduscopic förändringar, e.akut försämring av njurfunktionen (AKI), akut AoD, akut myokardiell ischemi, akut hjärtsvikt, plötslig svår hypertoni (HTN) på grund av feokromocytom, intag av sympatomimetika, svår HTN under graviditet med eller utan eller preeklampsi, HTN encefalopati, akut intracerebral blödning hos patienter med SBP 220 mmHg och akut ischemisk stroke med BP > 180/105 mmHg om patienter är berättigade till intravenös (i.v.) trombolys . Hypertension Canadas 2018-riktlinjer citerar liknande enheter som HTN-Es: mycket högt blodtryck i närvaro av hypertensiv encefalopati, intracerebral blödning, akut ischemisk stroke, akut koronarsyndrom (ACS), akut lv-misslyckande, AKI, akut AoD, preeklampsi/eklampsi och katekolaminassocierad HTN. Det är inte klart om författarna klassificerar asymptomatisk diastolisk BP 130 mmHg som HTN-U eller HTN-e . HTN-Es är indikationer för omedelbar sjukhusvistelse i en intensivvårdsavdelning (ICU) för i.v. administrering av en kortverkande antihypertensiv, kontinuerlig BP-övervakning och noggrann dostitrering .

  2. hypertensiva brådskande. ”HTN-U” är svår HTN (övre nivåer av steg II HTN, t .ex. 179/109 mmHg) åtföljd av svår huvudvärk, epistaxis, andnöd eller uttalad ångest men utan kliniska bevis på akut HMOD. Rekommenderad behandling är en oral kortverkande antihypertensiv, ges på poliklinisk basis, följt av en observationsperiod på några timmar . Skälen att välja peroral och inte parenterala antihypertensiva läkemedel för HTN-Us är den otillräckliga förutsägbarheten för effekten och den ofta överdrivna BP-reduktionen som uppstår med i.v. administrering .

denna klassificering för HTN-Es och HTN-Us har i huvudsak varit oförändrad i årtionden (med vissa variationer), vilket bevisar dess giltighet. Det finns emellertid ett verkligt, otillräckligt erkänt och olöst problem med användningen av denna klassificering i vardaglig klinisk praxis. Detta problem är tid (som redan är bristfällig i ED). Faktum är att tiden inte är en svårighet om mycket högt BP uppenbarligen är en HTN-E eftersom beslutet är klart: patienten är inlagd på ICU och administreras en parenteral antihypertensiv. Å andra sidan är tiden ett problem om en differentialdiagnos av det mycket höga BP beror på resultaten av de rekommenderade analyserna eftersom dessa metoder för utvärdering av TODs (HMODs) är tidskrävande. Därför är det verkliga dilemmaet hur man behandlar sådana patienter med mycket högt BP tills vi gör en korrekt diagnos (antingen HTN-e eller HTN-U). (A) om vi administrerar ett parenteralt Läkemedel och de fullständiga resultaten blir tillgängliga, t.ex.en timme senare, vilket visar frånvaron av akut HMOD, var den parenterala behandlingen (potentiellt) för intensiv (eftersom rekommendationen är emot IV. antihypertensiva medel i HTN-USA). (B) En annan typ av misstag är också möjligt: om vi ger en peroral antihypertensiv och de fullständiga resultaten senare visar närvaron av HMOD (och därför HTN-E), betyder det att vi gjorde ett misstag genom att skjuta upp adekvat IV-behandling.

det väsentliga faktum är att differentialdiagnosen mellan HTN-E och HTN-U ibland beror på resultaten av tidskrävande analyser, såsom datoriserad tomografi (CT), serumkardiell troponin (cTn) mätning, fundoskopi, urinanalys, njur ultraljud och urinläkemedelsskärm . Till exempel kan mycket högt BP inducera/bidra till bröstsmärta. Om detta viktiga symptom är det enda symptomet, åtföljt av varken elektrokardiogram (EKG) tecken på ischemi och en ctn-ökning eller av CT-tecken på AoD, indikerar denna situation en HTN-U. tyvärr är resultaten inte tillgängliga vid presentationen. Dessutom saknas patienternas symtom ofta eller atypiska (särskilt hos äldre patienter, kvinnor och diabetiker), vilket gör det svårt att känna igen ACS. Dessutom är EKG inte alltid till hjälp; det är vanligtvis otillräckligt specifikt för att dokumentera myokardiell ischemi/lesion. cTn behövs nästan alltid hos patienter med mycket högt BP och retrosternal smärta eftersom även erfarna akutläkare ibland blir förvånade när höga cTn-resultat kommer från laboratoriet. Därför kan symtom och EKG-tecken vara otillräckliga för att bekräfta myokardiell ischemi/lesion (och följaktligen för att skilja mellan HTN-E och HTN-U). Som ett resultat behövs ekkokardiografisk undersökning och cTn, vilket kräver ytterligare tid. Det är ännu mer komplicerat om AoD misstänks hos en patient med mycket högt BP. För att få alla resultat, särskilt om en CT-skanning beställs, behövs därför minuter (och till och med timmar ibland). Under tiden ska behandlingen initieras, men vilken: parenteral eller peroral?

om en HTN-e uppenbarligen är närvarande, t.ex. när en klinisk bild och EKG visar en AMI, följs den vanliga behandlingsvägen. Å andra sidan, när en diagnos inte är enkel hos en patient med mycket högt BP, finns det 4 scenarier: (1) HTN-e behandlas ordentligt (som en nödsituation); (2) HTN-U behandlas tillräckligt; (3) HTN—U behandlas felaktigt-som om det är en nödsituation; och (4) HTN—e behandlas felaktigt-som en brådskande. Den sista är förmodligen sämre än den tredje möjligheten eftersom att skjuta upp korrekt antihypertensiv behandling genom att ge ett peroral läkemedel istället för en i.v. one möjliggör utvecklingen av en HTN-nödsituation och Tod-försämring. Till exempel, hos patienter med mycket högt blodtryck, bröstsmärta och icke-specifika EKG-förändringar, producerar den pågående trycköverbelastningen ischemi och ökar infarktstorleken, medan resultatet av en positiv cTn väntar på att diagnostisera en icke-ST-segmenthöjning AMI (NSTEMI). Dessutom har vissa patienter redan förlorat tid före sin första medicinska kontakt och eventuell onödig extra tid utan effektiv behandling skulle vara för mycket. Naturligtvis kan bröstsmärta inte vara det enda symptomet som kräver tid för att bestämma den analys som behövs. Det är till exempel tidskrävande att kontrollera om det finns en akut försämring av njurfunktionen utöver mycket högt BP, vilket är en typ av HTN-E. ännu mer utmanande (och tidskrävande) i akut miljö är att misstänka och undersöka om BP-ökningen beror på tidigare okänt feokromocytom. Viktigt är att medan vi väntar på resultaten av analyser hos en patient med mycket högt BP utan tydlig HTN-e, om peroral behandling tillämpas, finns det en betydande risk för klinisk försämring. BP kan öka ytterligare (på grund av symtom och rädsla) innan denna perorala behandling till och med börjar sin antihypertensiva verkan.

slutligen är den viktigaste frågan: Om det mesta av analysen som krävs för att skilja mellan HTN-E och HTN-U kan utföras inom några timmar—behövs verkligen ytterligare analyser och ytterligare tid för majoriteten av hypertensiva patienter att kategorisera deras tillstånd (och välja mellan intravenös eller peroral behandling)? Det adekvata svaret är att i en kliniskt okänd HTN-E, såsom NSTEMI eller AoD (när det inte är uppenbart på ett EKG eller ekkokardiogram), medan vi väntar på cTn-och CT-resultat i några timmar, kan den kliniska kursen bli mycket värre (såvida inte en parenteral antihypertensiv administreras och BP behandlas effektivt och snabbt). Därför är problemet med potentiellt otillräcklig behandling för den period som krävs för att korrekt identifiera en HTN-E viktigt, eftersom mycket högt BP får fortsätta att skada aortan eller hjärtat etc. Att utföra CT och mäta hjärt troponin tar vanligtvis (men inte alltid och inte över hela världen) en timme (eller några timmar), och det kan vara längre under vissa omständigheter. Även om tiden att utföra och tolka CT bara är upp till en timme, måste vi låta vår patient med en HTN-E (om den är kliniskt inte igenkännlig) vara utan parenterala antihypertensiva medel för t. ex. 60 min? En timme av den fortsatta HTN-E ska inte försummas (och den här tiden kan förlängas till flera timmar i vissa institutioner och under helgerna). Till exempel en timme utan i.v. behandling är för mycket för en patient med misstänkt men obevisad AoD att vänta med att genomgå CT-aortografi.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.