tensiunea arterială foarte mare (BP) este o problemă predominantă și importantă în departamentul de urgență (ED) . De zeci de ani, a fost clasificat în urgențe de hipertensiune arterială (HTN-Es) sau urgențe (HTN-Us).

  1. urgențe hipertensive. Comitetul Național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale (JNC) 7 definește un HTN-E ca o creștere severă a BP (>180/120 mmHg) cu dovezi ale disfuncției iminente/progresive a organelor țintă. JNC 7 citează următoarele tipuri de HTN-Es: encefalopatie hipertensivă, infarct miocardic acut (IMA), angină pectorală instabilă, insuficiență ventriculară stângă acută (LV) cu edem pulmonar, hemoragie intracerebrală, disecție anevrism aortic (AoD) și eclampsie . Liniile directoare ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) și ale Societății Europene de hipertensiune arterială (ESH) au enumerat următoarele HTN-Es: HTN (180/110 mmHg) cu dovezi ale afectării acute a organelor mediate de hipertensiune (HMOD) (cunoscută anterior ca afectarea organelor țintă, TOD), cum ar fi ochiul (modificări funduscopice, e.g, hemoragii și/sau papiledem), deteriorarea acută a funcției renale (AKI), AoD acută, ischemie miocardică acută, insuficiență cardiacă acută, hipertensiune arterială severă bruscă (HTN) datorată feocromocitomului, ingestia de simpatomimetice, HTN severă în timpul sarcinii cu sau fără sau preeclampsie, encefalopatie HTN, hemoragie intracerebrală acută la pacienții cu SBP 220 mmHg și accident vascular cerebral ischemic acut cu BP > 180/105 mmHg dacă pacienții sunt eligibili pentru administrare intravenoasă (i.v.) tromboliza . Liniile directoare din 2018 ale Hypertension Canada citează entități similare ca HTN-Es: BP foarte mare în prezența encefalopatiei hipertensive, hemoragiei intracerebrale, accidentului vascular cerebral ischemic acut, sindromului coronarian acut (ACS), insuficienței acute de LV, AKI, AoD acut, preeclampsie/eclampsie și HTN asociat catecolaminei. Nu este clar dacă autorii clasifică BP diastolic asimptomatic 130 mmHg ca HTN-U sau HTN-e . HTN-Es sunt indicații pentru spitalizarea instantanee într-o unitate de terapie intensivă (UCI) pentru administrarea i.v. a unui antihipertensiv cu acțiune scurtă, monitorizarea continuă a BP și titrarea atentă a dozei .

  2. urgențe hipertensive. „HTN-U” este HTN sever (niveluri superioare ale HTN în stadiul II, de exemplu, 179/109 mmHg) însoțit de dureri de cap severe, epistaxis, dificultăți de respirație sau anxietate pronunțată, dar fără dovezi clinice de HMOD acut . Tratamentul recomandat este un antihipertensiv oral cu acțiune scurtă, administrat în ambulatoriu, urmat de o perioadă de observație de câteva ore . Motivele pentru a alege medicamente antihipertensive perorale și nu parenterale pentru HTN-Us sunt predictibilitatea insuficientă a efectului și reducerea frecventă excesivă a BP care apare la administrarea i.v.

această clasificare pentru HTN-Es și HTN-Us a fost în esență neschimbată de zeci de ani (cu unele variații), ceea ce dovedește validitatea acesteia. Cu toate acestea, există o problemă reală, insuficient recunoscută și nerezolvată cu utilizarea acestei clasificări în practica clinică de zi cu zi. Această problemă este timpul (care este deja deficitar în ED). Într-adevăr, timpul nu este o dificultate dacă BP foarte mare este, evident, un HTN-e, deoarece decizia este clară: pacientul este internat în UTI și i se administrează un antihipertensiv parenteral. Pe de altă parte, timpul este o problemă dacă un diagnostic diferențial al BP foarte mare depinde de rezultatele analizelor recomandate, deoarece aceste metode de evaluare a TODs (HMODs) consumă mult timp. Prin urmare, adevărata dilemă este cum să tratăm astfel de pacienți cu BP foarte mare până când facem un diagnostic adecvat (fie HTN-e, fie HTN-U). (A) dacă administrăm un medicament parenteral și rezultatele complete devin disponibile, de exemplu, o oră mai târziu, arătând absența HMOD acută, tratamentul parenteral a fost (potențial) prea intensiv (deoarece recomandarea este împotriva i.v. antihipertensive în HTN-Us). (B) este posibil și un alt tip de greșeală: dacă dăm un antihipertensiv peroral și rezultatele complete arată ulterior prezența HMOD (și, prin urmare, HTN-E), înseamnă că am făcut o greșeală amânând tratamentul i.v. adecvat.

faptul esențial este că diagnosticul diferențial între HTN-E și HTN-U depinde uneori de rezultatele analizelor consumatoare de timp, cum ar fi tomografia computerizată (CT), măsurarea troponinei cardiace serice (cTn), fundoscopia, analiza urinei, ultrasunetele renale și ecranul de droguri în urină . De exemplu, BP foarte mare poate induce/contribui la durerea toracică. Dacă acest simptom important este simptomul unic, însoțit de semne de ischemie electrocardiogramă (ECG) și o creștere cTn sau de semne CT de AoD, această situație indică un HTN-U. Din păcate, rezultatele nu sunt disponibile la prezentare. Mai mult, simptomele pacienților sunt adesea lipsă sau atipice (în special la pacienții vârstnici, femei și diabetici), ceea ce face dificilă recunoașterea ACS. În plus, ECG nu este întotdeauna util; este de obicei insuficient de specific pentru a documenta ischemia/leziunea miocardică. cTn este aproape întotdeauna necesar la pacienții cu BP foarte mare și durere retrosternală, deoarece chiar și medicii de urgență cu experiență sunt uneori surprinși când rezultatele cTn ridicate provin din laborator. Prin urmare, simptomele și semnele ECG pot fi insuficiente pentru a confirma ischemia/leziunea miocardică (și, în consecință, pentru a distinge între HTN-E și HTN-U). Ca urmare, este necesară examinarea ecocardiografică și cTn, necesitând timp suplimentar. Este și mai complicat dacă AoD este suspectat la un pacient cu BP foarte mare. Prin urmare, pentru a obține toate rezultatele, în special dacă se comandă o scanare CT, sunt necesare minute (și chiar ore uneori). Între timp, tratamentul ar trebui inițiat, dar care dintre ele: parenteral sau peroral?

în cazul în care un HTN-E este evident prezent, de exemplu, atunci când un tablou clinic și ECG prezintă un IMA, se urmează calea obișnuită de tratament. Pe de altă parte, atunci când un diagnostic nu este simplu la un pacient cu BP foarte mare, există 4 scenarii: (1) HTN-E tratat corespunzător (ca o urgență); (2) HTN-U tratat adecvat; (3) HTN-U tratat incorect—ca și cum ar fi o urgență; și (4) HTN-E tratat eronat—ca o urgență. Ultima este probabil mai rea decât a treia posibilitate, deoarece amânarea terapiei antihipertensive adecvate prin administrarea unui medicament peroral în loc de unul i.v. permite progresia unei urgențe HTN și agravarea TOD. De exemplu, la pacienții cu BP foarte mare, dureri în piept și modificări ECG nespecifice, supraîncărcarea continuă a presiunii produce ischemie și crește dimensiunea infarctului, în timp ce rezultatul unui cTn pozitiv este așteptat pentru a diagnostica o ami non-segment ST (NSTEMI). În plus, unii pacienți au pierdut deja timp înainte de primul contact medical și orice timp suplimentar inutil fără tratament eficient ar fi prea mult. Desigur, durerea toracică poate să nu fie singurul simptom care necesită timp pentru a determina analiza necesară. De exemplu, este nevoie de timp pentru a verifica dacă există o agravare acută a funcției renale în plus față de BP foarte mare, care este un tip de HTN-E. chiar mai dificilă (și consumatoare de timp) în mediul acut este de a suspecta și de a investiga dacă creșterea BP se datorează feocromocitomului nerecunoscut anterior. Important, în timp ce așteptăm rezultatele analizelor la un pacient cu BP foarte mare fără un HTN-e clar, dacă se aplică tratamentul peroral, există un risc substanțial de agravare clinică. BP poate crește în continuare (din cauza simptomelor și fricii) înainte ca acest tratament peroral să înceapă chiar acțiunea antihipertensivă.

în cele din urmă, cea mai importantă întrebare este: Dacă cea mai mare parte a analizei necesare pentru diferențierea dintre HTN-E și HTN-U poate fi efectuată în câteva ore—sunt analizele suplimentare și timpul suplimentar cu adevărat necesare pentru ca majoritatea pacienților hipertensivi să-și clasifice starea (și să aleagă între tratamentul intravenos sau peroral)? Răspunsul adecvat este că într-un HTN-e nerecunoscut clinic, cum ar fi NSTEMI sau AoD (când nu este evident pe un ECG sau ecocardiogramă), în timp ce așteptăm rezultatele cTn și CT timp de câteva ore, cursul clinic poate deveni mult mai rău (cu excepția cazului în care se administrează un antihipertensiv parenteral și BP este tratat eficient și prompt). Prin urmare, problema terapiei potențial insuficiente pentru perioada necesară pentru identificarea corectă a unui HTN-E este importantă, deoarece BP foarte mare este permis să continue deteriorarea aortei sau a inimii etc. Efectuarea CT și măsurarea troponinei cardiace durează de obicei (dar nu întotdeauna și nu la nivel mondial) o oră (sau câteva ore) și poate fi mai lungă în anumite circumstanțe. Chiar dacă timpul pentru efectuarea și interpretarea CT este de numai o oră, trebuie să lăsăm pacientul nostru cu un HTN-E (dacă nu este recunoscut Clinic) să fie fără antihipertensive parenterale, de exemplu, 60 de minute? O oră de HTN-E continuă nu trebuie neglijată (și acest timp poate fi prelungit la câteva ore în unele instituții și în weekend). De exemplu, o oră fără i.v. tratamentul este prea mult pentru un pacient cu AoD suspectat, dar nedovedit, să aștepte să se supună aortografiei CT.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.