pressão arterial muito alta (BP) é um problema prevalente e importante no departamento de emergência (ED) . Durante décadas, foi classificado em emergências de hipertensão (HTN-Es) ou urgências (HTN-Us).

  1. emergências hipertensas. O Comitê Nacional conjunto para a prevenção, detecção, avaliação e tratamento da pressão arterial elevada (JNC) 7 define um HTN-e como um aumento grave na BP (>180/120 mmHg) com evidência de iminente/progressiva disfunção de órgão alvo. O JNC 7 cita os seguintes tipos de HTN-Es: encefalopatia hipertensiva, enfarte agudo do miocárdio (ima), angina instável pectoris, insuficiência ventricular esquerda aguda (LV) com edema pulmonar, hemorragia intracerebral, dissecção do aneurisma aórtico (AoD) e eclampsia . As diretrizes da European Society of Cardiology (ESC) e da European Society of Hypertension (ESH) listaram os seguintes HTN-Es: HTN (≥180/≥110 mmHg) com evidência de lesão aguda mediada por hipertensão (HMOD) (anteriormente conhecida como dano ao órgão alvo, TOD), tais como o olho (alterações fundoscópicas, E.g, hemorragias e/ou papiledema), deterioração aguda da função renal (IRA), aguda AoD, aguda, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca aguda, súbita e grave de hipertensão (HAS), devido ao feocromocitoma, a ingestão de simpaticomiméticos, grave HAS na gravidez com ou sem ou preeclampsia, HTN encefalopatia aguda, hemorragia intracerebral em pacientes com PAS ≥ 220 mm hg, e acidente vascular cerebral isquêmico agudo com a BP > 180/105 mmHg, se os pacientes são elegíveis para intravenosa (que eu.v.) a trombólise . Hypertension Canada’s 2018 guidelines cite similar entities as HTN-Es: tensão arterial muito elevada na presença de encefalopatia hipertensiva, hemorragia intracerebral, acidente vascular cerebral isquémico agudo, síndrome coronário agudo (SCA), insuficiência LV aguda, AKI, doença coronária aguda, pré-eclampsia/eclampsia e HTN associada à catecolamina. Não é claro se os autores classificam BP diastólica assintomática ≥ 130 mmHg como HTN-U ou HTN-E. Os HTN – Es são indicações para hospitalização instantânea numa unidade de cuidados intensivos (UCI) para a administração I. V. de um antihipertensor de curta duração, monitorização contínua da pressão arterial e titulação cuidadosa da dose.

  2. urgências hipertensas. “HTN-U” é uma HTN grave (níveis superiores de HTN estágio II, por exemplo, 179/109 mmHg) acompanhada por cefaleias graves, epistaxe, falta de ar, ou ansiedade pronunciada, mas sem evidência clínica de DMH aguda . O tratamento recomendado é um antihipertensor oral de curta duração, administrado em ambulatório, seguido de um período de observação de algumas horas . As razões para escolher medicamentos antihipertensores perorais e não parentéricos para HTN-Us são a previsibilidade insuficiente do efeito e a redução frequentemente excessiva da pressão arterial que ocorre com a administração I. V.

Esta classificação para HTN-Es e HTN-Us foi essencialmente inalterada por décadas (com algumas variações), o que prova a sua validade. No entanto, existe um problema real, insuficientemente reconhecido e não resolvido com a utilização desta classificação na prática clínica diária. Este problema é o tempo (que já é deficiente na ED). Na verdade, o tempo não é uma dificuldade se a tensão arterial muito alta é obviamente um HTN-e porque a decisão é clara: o paciente é hospitalizado na UCI e administrado um antihipertensor parenteral. Por outro lado, o tempo é um problema se um diagnóstico diferencial da tensão arterial muito alta depende dos resultados das análises recomendadas, porque estes métodos de avaliação de TDS (HMDs) são demorados. Portanto, o verdadeiro dilema é como tratar esses pacientes com ta muito alta até que façamos um diagnóstico adequado (HTN-e ou HTN-U). (A) se administrarmos um medicamento parentérico e os resultados completos ficarem disponíveis, por exemplo, uma hora depois, mostrando a ausência de DMH aguda, o tratamento parentérico foi (potencialmente) demasiado intensivo (porque a recomendação é contra I. V. antihipertensivos em HTN-Us). (B) Outro tipo de erro também é possível: se dermos uma peroral anti-hipertensivos e os resultados completos, mais tarde, mostram a presença de HMOD (e, portanto, HTN-E), isso significa que nós fizemos um erro por adiar adequada eu.v. tratamento.

o facto essencial é que o diagnóstico diferencial entre HTN-E E HTN-U por vezes depende dos resultados de análises demoradas, tais como tomografia computadorizada (CT), medição da troponina sérica cardíaca (cTn), fundoscopia, urinálise, ecografia renal e exame de urina . Por exemplo, a ta muito alta pode induzir/contribuir para a dor no peito. Se este sintoma importante é o único sintoma, acompanhado por nenhum eletrocardiograma (ECG) sinais de isquemia e um aumento de cTn ou por sinais de TC de AoD, esta situação indica um HTN-U. infelizmente, os resultados não estão disponíveis na apresentação. Além disso, os sintomas dos doentes são frequentemente ausentes ou atípicos (particularmente em doentes mais velhos, mulheres e diabéticos), tornando difícil o reconhecimento de SCA. Além disso, o ECG nem sempre é útil; é geralmente insuficientemente específico para documentar isquemia/lesão do miocárdio. o cTn é quase sempre necessário em doentes com tensão arterial muito elevada e dor retroesternal, porque mesmo os médicos de emergência experientes são por vezes surpreendidos quando os resultados elevados do cTn vêm do laboratório. Portanto, sintomas e sinais ECG podem ser insuficientes para confirmar isquemia/lesão do miocárdio (e, consequentemente, para distinguir entre HTN-e e HTN-U). Como resultado, o exame ecocardiográfico e cTn são necessários, requerendo tempo adicional. É ainda mais complicado se AOD é suspeita em um paciente com ta muito alta. Portanto, para obter todos os resultados, particularmente se uma tomografia computadorizada é ordenada, minutos (e até mesmo horas às vezes) são necessários. Enquanto isso, o tratamento deve ser iniciado, mas qual deles: parenteral ou peroral?

no caso de um HTN-e estar obviamente presente, por exemplo, quando um quadro clínico e ECG mostram uma IMA, é seguida a via habitual de tratamento. Por outro lado, quando um diagnóstico não é direto em um paciente com ta muito alta, há 4 cenários: (1) HTN-e tratados corretamente (como uma emergência); (2) HTN-U tratados adequadamente; (3) HTN-U tratada incorretamente—como se fosse uma emergência; e (4) HTN-e tratada erroneamente—como uma urgência. O último é provavelmente pior do que a terceira possibilidade porque adiar a terapêutica antihipertensora adequada ao dar um medicamento peroral em vez de um i. v. um permite a progressão de uma emergência HTN e agravamento TOD. Por exemplo, em doentes com tensão arterial muito elevada, dor torácica e alterações ECG não específicas, a sobrecarga de pressão em curso produz isquemia e aumenta o tamanho do enfarte, enquanto o resultado de um cTn positivo é esperado para diagnosticar uma AMI não-ST-segment altimétrica (NSTEMI). Além disso, alguns doentes já perderam tempo antes do seu primeiro contacto médico e qualquer tempo adicional desnecessário sem um tratamento eficaz seria demasiado. É claro que a dor no peito pode não ser o único sintoma que requer tempo para determinar a análise necessária. Por exemplo, é demorado para verificar se há um agravamento agudo da função renal, além de BP muito alta, que é um tipo de HTN-E. Ainda mais desafiador (e demorado) no ambiente agudo é suspeitar e investigar se o aumento da BP é devido a feocromocitoma anteriormente não reconhecido. Importante, enquanto esperamos pelos resultados de análises em um paciente com ta muito alta sem HTN-e claro, se o tratamento peroral for aplicado, há um risco substancial de agravamento clínico. A tensão arterial pode aumentar ainda mais (devido a sintomas e medo) antes deste tratamento peroral iniciar mesmo a sua acção anti-hipertensora.Finalmente, a questão mais importante é:: Se a maioria da análise necessária para diferenciar entre HTN-E E HTN-U pode ser realizada dentro de algumas horas—as análises adicionais e o tempo adicional são realmente necessários para a maioria dos pacientes hipertensos categorizar sua condição (e escolher entre tratamento intravenoso ou peroral)? A resposta adequada é que num HTN-e clinicamente não reconhecido, tais como NSTEMI ou AoD (quando não é óbvio num ECG ou ecocardiograma), enquanto esperamos os resultados da cTn e da TC por algumas horas, o curso clínico pode piorar muito (a menos que seja administrado um antihipertensor parentérico e a BP seja tratada de forma eficaz e pronta). Portanto, o problema de terapia potencialmente insuficiente para o período necessário para identificar corretamente um HTN-e é importante, uma vez que a tensão arterial muito alta é permitido continuar danificando a aorta ou o coração, etc. A realização da TC e a medição da troponina cardíaca geralmente leva (mas nem sempre e nem sempre em todo o mundo) uma hora (ou algumas horas), e pode ser maior em certas circunstâncias. Mesmo que o tempo para realizar e interpretar a TC seja apenas de até uma hora, temos que deixar o nosso paciente com um HTN-e (se ele não for clinicamente reconhecível) estar sem antihipertensivos parentéricos por, por exemplo, 60 minutos? Uma hora do HTN-e contínuo não deve ser negligenciada (e este tempo pode ser prolongado para várias horas em algumas instituições e durante os fins de semana). Por exemplo, uma hora sem I. V. o tratamento é demasiado para um doente com AoD suspeita, mas não comprovado, esperar para ser submetido a uma Aortografia por Tac.

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