Discussione

Nel loro articolo di revisione, Baskin e Ebbers di cui l’importanza della copertura della pelle contando come uno dei cinque passi sequenziali per la riparazione di successo di ipospadia . Questo è stato anche considerato da Duckett, che ha detto che uno dei quattro obiettivi nella riparazione in una fase di ipospadia è quello di coprire il pene con la pelle che è flessibile, elastica e simmetrica e preferibilmente non-capelli-cuscinetto . Diverse tecniche sono state descritte per raggiungere questo obiettivo, fornendo lembi di pelle di vitalità affidabile per coprire l’albero del pene ventrale .

Molti rapporti hanno sottolineato l’importanza dello strato barriera che copre la riparazione prima della chiusura della pelle . Nella riparazione di ipospadia prossimale, un’uretroplastica di PUNTA ha il vantaggio di risparmiare il prepuzio che può fornire il lembo di dartos da utilizzare come barriera . Tuttavia, ciò potrebbe compromettere l’afflusso di sangue ai lembi della pelle dorsale. Nelle forme minori di ipospadia, questi lembi cutanei non vitali possono essere considerati in eccesso e possono essere asportati; tuttavia, nelle forme più gravi questi lembi sono necessari per ricostruire la pelle del pene ventrale carente. Un’ottima alternativa al lembo dartos è il lembo tunica vaginalis descritto da Snow . Tuttavia, questa tecnica richiede la dissezione intorno al testicolo e al suo peduncolo e può essere evitata in pazienti che hanno subito orchidopexy .

Tra i nostri pazienti con ipospadia prossimale, abbiamo notato un’incidenza sorprendentemente alta di complicanze cutanee sull’uso del lembo dorsale dartos convenzionale per coprire l’uretroplastica della PUNTA. Questo alto tasso di complicanze potrebbe essere stato diminuito isolando un’isola più piccola del lembo di dartos; o se la dissezione fosse un po ‘ più lontana dalla pelle, e sia il peduncolo di dartos che la pelle sarebbero sopravvissuti. Tuttavia, riteniamo che ci siano altri fattori che contribuiscono alla qualità del prepuzio che di solito è sottosviluppato con i gradi più gravi di ipospadia . Abbiamo pensato di cambiare la nostra tecnica per la chiusura della pelle modificando la vecchia tecnica Byars, per consentire una chiusura multistrato senza compromettere l’afflusso di sangue al lembo cutaneo posto ventralmente. Miriamo a raggiungere due obiettivi dividendo il prepuzio in due metà ciascuna che serve una funzione. Una metà fornirà uno strato barriera per coprire l’uretroplastica e l’altra metà sarà utilizzata per ricostruire la pelle del pene ventrale carente. Rivedendo la letteratura, abbiamo trovato un’idea simile, ‘Il prepuzio diviso in situ onlay hypospadias repair’, introdotto da Rushton e Belman . Hanno presentato una modifica della riparazione ipospadia onlay, che viene applicata essenzialmente per i tipi distali (riparazioni brevi). La loro modifica ottimizza l’apporto di sangue al lembo onlay e fornisce una copertura ben vascolarizzata della neo-uretra, con conseguente riduzione del tasso di complicanze . La nostra tecnica differisce nell’essere combinata con uretroplastica di punta e applicata nella riparazione di ipospadia prossimale con pelle dell’albero ventrale carente.

Gonzalez e colleghi hanno descritto la tecnica del doppio lembo prepuziale onlay per superare i problemi della classica uretroplastica onlay, principalmente la dubbia vitalità dei lembi dei Byars dopo la dissezione del peduncolo onlay . Hanno riportato buoni risultati cosmetici e funzionali. Un potenziale svantaggio della loro tecnica era un aspetto voluminoso persistente del ventrum del pene, che era molto probabilmente dovuto al drenaggio venoso e linfatico compromesso del lembo cutaneo dell’isola utilizzato per ricostruire la pelle ventrale . La nostra tecnica è sfuggita a questo svantaggio, poiché il lembo cutaneo utilizzato per coprire il ventrum del pene è continuo con la pelle dorsale (non un lembo di isola), e quindi ha un drenaggio venoso e linfatico intatto. Crediamo che la pelle in eccesso sia molto meglio della carenza, tuttavia, è necessaria un’attenta modellatura e rifilatura del tessuto lembo in eccesso intra-operativamente per ottenere il miglior risultato cosmetico.

In assenza di controindicazioni ad una uretroplastica TIP (placca malsana, cordee gravi) , l’approccio descritto in questo rapporto può essere utilizzato per ipospadia prossimale e medio del pene che sono associati con carente pelle dell’albero ventrale. Il risultato cosmetico appare ben accettato pur essendo subottimale in mancanza di un rafe mediano. Tuttavia, questo approccio aiuta ad evitare complicazioni cutanee (desquamazione e spavento) a causa della vascolarizzazione affidabile del lembo cutaneo utilizzato per coprire il ventrum dell’albero. La torsione del pene è impedita dall’equilibrio creato dalla rotazione di un lembo su entrambi i lati del pene. Inoltre, abbiamo notato una diminuzione delle fistole uretrocutanee (nessuna fino ad ora). Ciò potrebbe essere spiegato dalla chiusura della pelle spostata lateralmente dalla linea di sutura uretrale, aggiungendo ulteriore sicurezza allo strato barriera. Lo studio è limitato dal piccolo numero di pazienti e dal follow up relativamente breve; tuttavia, i risultati preliminari che utilizzano questo approccio modificato sono incoraggianti.

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