bardzo wysokie ciśnienie krwi (BP) jest powszechnym i ważnym problemem w oddziale ratunkowym (ED). Od dziesięcioleci klasyfikuje się go do nagłych przypadków nadciśnienia tętniczego (HTN-Es) lub nagłych przypadków (HTN-Us).

  1. nagłe nadciśnienie. Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) 7 definiuje HTN-E jako poważne zwiększenie BP (>180/120 mmHg) z objawami zbliżającej się/postępującej dysfunkcji narządu docelowego. JNC 7 wymienia następujące typy HTN-Es: encefalopatia nadciśnieniowa, ostry zawał mięśnia sercowego (AMI), niestabilna dławica piersiowa, ostra niewydolność lewej komory (LV) z obrzękiem płuc, krwotok śródmózgowy, tętniak rozwarstwienia aorty (AoD) i rzucawka . Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (Esh) wymieniły następujące HTN-Es: HTN (≥180/≥110 mmHg) z objawami uszkodzenia narządów za pośrednictwem ostrego nadciśnienia tętniczego (HMOD) (wcześniej znanego jako uszkodzenie narządów docelowych, TOD), takie jak do oka (zmiany dna oka, e.g, krwotoki i (lub) brodawczak), ostre pogorszenie czynności nerek (AKI), ostra AoD, ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, ostra niewydolność serca, nagłe ciężkie nadciśnienie tętnicze (HTN) z powodu guza chromochłonnego, spożycie sympatykomimetyków, ciężkie HTN w ciąży z lub bez lub stan przedrzucawkowy, encefalopatia HTN, ostry krwotok śródmózgowy u pacjentów z SBP ≥ 220 mmHg i ostry udar niedokrwienny z BP > 180/105 mmHg, jeśli pacjenci kwalifikują się do dożylnego podawania leku (IV.) tromboliza. Hypertension Canada ’ s 2018 guidelines cytują podobne podmioty jak HTN-Es: bardzo wysokie ciśnienie w obecności encefalopatii nadciśnieniowej, krwotoku śródmózgowego, ostrego udaru niedokrwiennego, ostrego zespołu wieńcowego( ACS), ostrej niewydolności LV, AKI, ostrego AoD, stanu przedrzucawkowego/rzucawki i HTN związanego z katecholaminą. Nie jest jasne, czy autorzy klasyfikują bezobjawowe ciśnienie rozkurczowe ≥ 130 mmHg jako HTN-U lub HTN-E . HTN-Es są wskazaniami do natychmiastowej hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM) w celu dożylnego podawania krótko działającego leku przeciwnadciśnieniowego, ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego i starannego dostosowywania dawki .

  2. nadciśnienie tętnicze. 179/109 mmHg), któremu towarzyszy silny ból głowy, krwawienie z nosa, duszność lub wyraźny lęk, ale bez klinicznych objawów ostrego HMOD . Zalecanym leczeniem jest doustny krótko działający lek przeciwnadciśnieniowy, podawany w warunkach ambulatoryjnych, po którym następuje kilkugodzinny okres obserwacji . Powodem wyboru leków przeciwnadciśnieniowych peroralnych, a nie pozajelitowych dla HTN-Us jest niewystarczająca przewidywalność efektu i często nadmierne zmniejszenie BP, które występuje przy podawaniu dożylnym .

ta klasyfikacja dla HTN-Es i HTN-Us zasadniczo nie zmieniła się od dziesięcioleci (z pewnymi zmianami), co potwierdza jej ważność. Istnieje jednak prawdziwy, niewystarczająco rozpoznawany i nierozwiązany problem z wykorzystaniem tej klasyfikacji w codziennej praktyce klinicznej. Problemem tym jest czas (który jest już niewystarczający w ED). Rzeczywiście, czas nie jest trudnością, jeśli bardzo wysokie ciśnienie jest oczywiście HTN-E, ponieważ decyzja jest jasna: pacjent jest hospitalizowany na OIOM i podaje pozajelitowy lek przeciwnadciśnieniowy. Z drugiej strony, Czas jest problemem, jeśli diagnoza różnicowa bardzo wysokiego BP zależy od wyników zalecanych analiz, ponieważ te metody oceny UDS (HMODs) są czasochłonne. Dlatego prawdziwym dylematem jest to, jak leczyć takich pacjentów z bardzo wysokim ciśnieniem krwi, dopóki nie postawimy właściwej diagnozy (HTN-E lub HTN-U). (A) jeśli podamy lek pozajelitowy i pełne wyniki staną się dostępne, np. godzinę później, wykazując brak ostrego HMOD, leczenie pozajelitowe było (potencjalnie) zbyt intensywne (ponieważ zalecenie jest przeciw IV. przeciwnadciśnieniowe w HTN-Us). (B) możliwy jest również inny rodzaj błędu: jeśli podamy nadustek przeciwnadciśnieniowy, a pełne wyniki pokażą później obecność HMOD (a zatem HTN-E), oznacza to, że popełniliśmy błąd, opóźniając odpowiednie leczenie dożylne.

istotne jest to, że rozpoznanie różnicowe między HTN-E i HTN-U czasami zależy od wyników czasochłonnych analiz, takich jak tomografia komputerowa (CT), pomiar troponiny sercowej w surowicy (ctn), fundoskopia, badanie moczu, USG nerek i badanie moczu . Na przykład bardzo wysokie ciśnienie krwi może wywoływać / przyczyniać się do bólu w klatce piersiowej. Jeśli ten ważny objaw jest pojedynczym objawem, któremu nie towarzyszą żadne oznaki niedokrwienia elektrokardiogramu (EKG) i wzrost cTn lub objawy AoD TK, sytuacja ta wskazuje na HTN-U. niestety wyniki nie są dostępne w prezentacji. Ponadto objawy u pacjentów są często brakujące lub nietypowe (szczególnie u starszych pacjentów, kobiet i diabetyków), co utrudnia rozpoznanie ACS. Co więcej, EKG nie zawsze jest pomocne; często nie jest wystarczająco specyficzne, aby udokumentować niedokrwienie mięśnia sercowego/zmianę. cTn jest prawie zawsze potrzebne u pacjentów z bardzo wysokim BP i bólem zamostkowym, ponieważ nawet doświadczeni lekarze ratunkowi są czasami zaskoczeni, gdy wysokie wyniki cTn pochodzą z laboratorium. W związku z tym objawy i oznaki EKG mogą być niewystarczające do potwierdzenia niedokrwienia mięśnia sercowego/zmiany chorobowej (i w konsekwencji do rozróżnienia HTN-E i HTN-U). W rezultacie potrzebne jest badanie echokardiograficzne i cTn, wymagające dodatkowego czasu. Jest to jeszcze bardziej skomplikowane, jeśli podejrzewa się AoD u pacjenta z bardzo wysokim ciśnieniem krwi. Dlatego, aby uzyskać wszystkie wyniki, zwłaszcza jeśli tomografia komputerowa jest zamówiona, potrzebne są minuty (a czasem nawet godziny). Tymczasem leczenie powinno być rozpoczęte, ale które: pozajelitowe czy nadoralne?

w przypadku, gdy HTN-E jest oczywiście obecny, np. gdy obraz kliniczny i EKG wykazują AMI, stosowana jest zwykła droga leczenia. Z drugiej strony, gdy diagnoza nie jest prosta u pacjenta z bardzo wysokim BP, istnieją 4 scenariusze: (1) HTN-E traktowany prawidłowo (jak w nagłych wypadkach); (2) HTN-U traktowany odpowiednio; (3) HTN-u traktowany nieprawidłowo—tak, jakby był nagły; oraz (4) HTN-E traktowany błędnie—jak nagły wypadek. Ostatnia jest prawdopodobnie gorsza niż trzecia możliwość, ponieważ odkładanie właściwej terapii przeciwnadciśnieniowej poprzez podanie leku nadustkowego zamiast dożylnego pozwala na progresję nagłego wystąpienia HTN i pogorszenie TOD. Na przykład, u pacjentów z bardzo wysokim BP, bólem w klatce piersiowej i niespecyficznymi zmianami EKG, ciągłe przeciążenie ciśnieniem powoduje niedokrwienie i zwiększa rozmiar zawału, podczas gdy wynik dodatniego cTn jest oczekiwany do zdiagnozowania uniesienia odcinka ST AMI (NSTEMI). Ponadto niektórzy pacjenci stracili już czas Przed pierwszym kontaktem medycznym i niepotrzebny dodatkowy czas bez skutecznego leczenia byłby zbyt duży. Oczywiście ból w klatce piersiowej może nie być jedynym objawem wymagającym czasu na określenie potrzebnej analizy. Na przykład, jest to czasochłonne, aby sprawdzić, czy istnieje ostre pogorszenie czynności nerek oprócz bardzo wysokiego BP, który jest rodzajem HTN-E. jeszcze trudniejsze (i czasochłonne) w ostrej ustawienie jest podejrzewać i zbadać, czy wzrost BP jest spowodowany wcześniej nierozpoznany pheochromocytoma. Co ważne, podczas gdy czekamy na wyniki analiz u pacjenta z bardzo wysokim BP bez wyraźnego HTN-E, jeśli stosuje się leczenie nadustkowe, istnieje znaczne ryzyko pogorszenia klinicznego. Ciśnienie krwi może jeszcze wzrosnąć (z powodu objawów i strachu), zanim to leczenie nadustkowe rozpocznie nawet działanie przeciwnadciśnieniowe.

wreszcie najważniejsze pytanie to: Jeśli większość analizy wymaganej do rozróżnienia między HTN-E i HTN-U można wykonać w ciągu kilku godzin-czy dodatkowe analizy i dodatkowy czas są naprawdę potrzebne większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, aby sklasyfikować ich stan (i wybrać leczenie dożylne lub nadustne)? Odpowiednia odpowiedź polega na tym, że w klinicznie nierozpoznanym HTN-E, takim jak NSTEMI lub aod (gdy nie jest to oczywiste w EKG lub echokardiogramie), podczas gdy czekamy na wyniki cTn i CT przez kilka godzin, przebieg kliniczny może się znacznie pogorszyć (chyba że podano pozajelitowy lek przeciwnadciśnieniowy i BP jest skutecznie i szybko leczony). Dlatego problem potencjalnie niewystarczającej terapii w okresie wymaganym do prawidłowej identyfikacji HTN-E jest ważny, ponieważ bardzo wysokie ciśnienie krwi może nadal uszkadzać aortę lub serce itp. Wykonanie tomografii komputerowej i pomiar troponiny serca zwykle zajmuje (ale nie zawsze i nie na całym świecie) godzinę (lub kilka godzin) i może być dłuższe w pewnych okolicznościach. Nawet jeśli czas wykonania i zinterpretowania tomografii to tylko do godziny, to czy musimy pozwolić pacjentowi z HTN-E (jeśli jest to klinicznie mało rozpoznawalne) na pozajelitowe leczenie hipotensyjne np. przez 60 min? Godziny kontynuowania HTN-E nie należy lekceważyć(a czas ten można wydłużyć do kilku godzin w niektórych instytucjach i w weekendy). Na przykład godzina bez kroplówki. leczenie jest zbyt wiele dla pacjenta z podejrzeniem, ale niesprawdzone AoD czekać na poddanie aortografii CT.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.