zeer hoge bloeddruk (BP) is een veel voorkomend en belangrijk probleem in de spoedeisende hulp (ED) . Al tientallen jaren is het Geclassificeerd in hypertensie noodsituaties (HTN-Es) of urgenties (HTN-Us).

  1. hypertensieve noodgevallen. Het Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) 7 definieert een HTN-E als een ernstige toename van de bloeddruk (>180/120 mmHg) met aanwijzingen voor dreigende/progressieve doelorgaandisfunctie. De JNC 7 citeert de volgende soorten HTN-Es: hypertensieve encefalopathie, acuut myocardinfarct (AMI), instabiele angina pectoris, acuut linkerventrikel (LV) falen met longoedeem, intracerebrale bloeding, ontleden aorta aneurysma (AoD), en eclampsie . De richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) en de European Society of Hypertension (ESH) bevatten de volgende HTN-Es: HTN (≥180/≥110 mmHg) met bewijs van acute hypertensie-gemedieerde orgaanbeschadiging (hmod) (voorheen bekend als doelorgaanbeschadiging, TOD), zoals aan het oog (funduscopische veranderingen, e.g, bloedingen en / of papiloedeem), acute verslechtering van de nierfunctie (AKI), acute AoD, acute myocardiale ischemie, acuut hartfalen, plotselinge ernstige hypertensie (HTN) als gevolg van feochromocytoom, inname van sympathicomimetica, ernstige HTN tijdens de zwangerschap met of zonder of pre-eclampsie, HTN-encefalopathie, acute intracerebrale bloeding bij patiënten met SBP ≥ 220 mmHg en acute ischemische beroerte met BP > 180/105 mmHg als patiënten in aanmerking komen voor intraveneuze (i.v.) trombolyse . Hypertensie Canada ‘ s 2018 richtlijnen noemen soortgelijke entiteiten als HTN-Es: zeer hoge bloeddruk in aanwezigheid van hypertensieve encefalopathie, intracerebrale bloeding, acute ischemische beroerte, acuut coronair syndroom (ACS), acuut LV-falen, AKI, acute AoD, pre-eclampsie/eclampsie en catecholamine-geassocieerde HTN. Het is niet duidelijk of de auteurs asymptomatische diastolische bloeddruk ≥ 130 mmHg classificeren als HTN-U of HTN-E . HTN-Es zijn indicaties voor onmiddellijke hospitalisatie in een intensive care unit (ICU) voor i.v. toediening van een kortwerkende antihypertensiva, continue controle van de bloeddruk en zorgvuldige dosistitratie .

  2. hypertensieve urgenties. “HTN-U” is ernstige HTN (bovenste niveaus van Fase II HTN, bijvoorbeeld, 179/109 mmHg) gepaard met ernstige hoofdpijn, epistaxis, kortademigheid, of uitgesproken angst, maar zonder klinisch bewijs van acute hmod . Aanbevolen behandeling is een oraal kortwerkend antihypertensief, poliklinisch toegediend, gevolgd door een observationele periode van enkele uren . De redenen om te kiezen voor perorale en niet parenterale antihypertensiva voor HTN-Us zijn de onvoldoende voorspelbaarheid van het effect en de vaak overmatige BP-reductie die optreedt bij i.v. toediening .

deze classificatie voor HTN-Es en HTN-Us is in wezen decennialang ongewijzigd gebleven (met enkele variaties), wat de geldigheid ervan bewijst. Er is echter een reëel, onvoldoende erkend en onopgelost probleem met het gebruik van deze classificatie in de dagelijkse klinische praktijk. Dit probleem is de tijd (die reeds tekortschiet in de ED). Inderdaad, tijd is geen probleem als zeer hoge BP is duidelijk een HTN-E omdat de beslissing is duidelijk: de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis op de intensive care en toegediend een parenterale antihypertensieve. Aan de andere kant is tijd een probleem als een differentiële diagnose van de zeer hoge BP afhankelijk is van de resultaten van de aanbevolen analyses omdat deze methoden voor het evalueren van TODs (HMODs) tijdrovend zijn. Daarom is het echte dilemma hoe dergelijke patiënten met een zeer hoge BP te behandelen totdat we een juiste diagnose stellen (HTN-E of HTN-U). (A) als we een parenteraal geneesmiddel toedienen en de volledige resultaten beschikbaar komen, bijvoorbeeld een uur later, waaruit de afwezigheid van acute HMOD blijkt, was de parenterale behandeling (mogelijk) te intensief (omdat de aanbeveling tegen i.v. antihypertensiva in Verenigde Staten). (B) een ander type fout is ook mogelijk: als we een perorale antihypertensiva geven en de volledige resultaten later de aanwezigheid van HMOD (en dus HTN-E) aantonen, betekent dit dat we een fout hebben gemaakt door een adequate i.v. behandeling uit te stellen.Het essentiële feit is dat de differentiële diagnose tussen HTN-E en HTN-U soms afhankelijk is van de resultaten van tijdrovende analyses, zoals geautomatiseerde tomografie (CT), serum cardiale troponine (cTn) meting, fundoscopie, urineanalyse, nier-echografie en urine drug screen . Bijvoorbeeld, zeer hoge BP kan veroorzaken / bijdragen aan pijn op de borst. Als dit belangrijke symptoom is het enige symptoom, vergezeld van noch elektrocardiogram (ECG) tekenen van ischemie en een ctn toename of door CT tekenen van AoD, deze situatie geeft een HTN-U. helaas, de resultaten zijn niet beschikbaar op de presentatie. Bovendien zijn de symptomen van patiënten vaak afwezig of atypisch (vooral bij oudere patiënten, vrouwen en diabetici), waardoor het moeilijk is om ACS te herkennen. Bovendien is ECG niet altijd nuttig; het is vaak onvoldoende specifiek om myocardiale ischemie/laesie te documenteren. cTn is bijna altijd nodig bij patiënten met zeer hoge bloeddruk en retrosternale pijn, omdat zelfs ervaren spoedeisende artsen soms verrast zijn wanneer hoge cTn resultaten uit het laboratorium komen. Daarom kunnen symptomen en ECG-tekenen onvoldoende zijn om myocardischemie/laesie te bevestigen (en dus om onderscheid te maken tussen HTN-E en HTN-U). Als gevolg daarvan zijn echocardiografisch onderzoek en cTn nodig, die extra tijd vereisen. Het is nog ingewikkelder als AoD wordt vermoed bij een patiënt met een zeer hoge bloeddruk. Daarom zijn minuten (en soms zelfs uren) nodig om alle resultaten te verkrijgen, vooral als een CT-scan wordt besteld. Ondertussen wordt de behandeling verondersteld te worden gestart, maar welke: parenterale of perorale?

in het geval dat een HTN-E duidelijk aanwezig is, bijvoorbeeld wanneer een klinisch beeld en ECG een AMI laten zien, wordt de gebruikelijke behandelingsroute gevolgd. Aan de andere kant, wanneer een diagnose niet eenvoudig is bij een patiënt met een zeer hoge bloeddruk, zijn er 4 scenario ‘ s: (1) HTN-E correct behandeld (zoals een noodgeval); (2) HTN-U adequaat behandeld; (3) HTN-U ten onrechte behandeld—alsof het een noodsituatie; en (4) HTN-E ten onrechte behandeld—als een urgentie. De laatste is waarschijnlijk erger dan de derde mogelijkheid, omdat het uitstellen van de juiste antihypertensieve therapie door het geven van een perorale drug in plaats van een i.v. Een maakt de progressie van een HTN noodgeval en Tod verslechtering. Bijvoorbeeld, bij patiënten met zeer hoge BP, pijn op de borst en niet-specifieke ECG veranderingen, de voortdurende drukoverbelasting veroorzaakt ischemie en verhoogt de infarctgrootte, terwijl het resultaat van een positieve cTn wordt gewacht om een niet-ST-segment verhoging AMI (NSTEMI) te diagnosticeren. Bovendien hebben sommige patiënten al tijd verloren voor hun eerste medische contact en onnodige extra tijd zonder effectieve behandeling zou te veel zijn. Natuurlijk kan pijn op de borst niet het enige symptoom zijn dat tijd nodig heeft om de benodigde analyse te bepalen. Bijvoorbeeld, het is tijdrovend om te controleren of er een acute verslechtering van de nierfunctie naast zeer hoge BP, dat is een type van HTN-E. nog meer uitdagend (en tijdrovend) in de acute setting is om te vermoeden en te onderzoeken of de BP stijging is te wijten aan eerder niet-herkende feochromocytoom. Belangrijk is dat, terwijl we wachten op de resultaten van analyses bij een patiënt met een zeer hoge BP zonder een duidelijke HTN-E, als perorale behandeling wordt toegepast, is er een aanzienlijk risico op klinische verslechtering. De bloeddruk kan verder stijgen (als gevolg van symptomen en angst) voordat deze perorale behandeling zelfs begint met zijn antihypertensieve werking.

ten slotte is de belangrijkste vraag: Als het grootste deel van de analyse die nodig is om onderscheid te maken tussen HTN-E en HTN-U binnen een paar uur kan worden uitgevoerd—zijn de aanvullende analyses en extra tijd echt nodig voor de meerderheid van hypertensieve patiënten om hun aandoening te categoriseren (en te kiezen tussen intraveneuze of perorale behandeling)? De adequate reactie is dat in een klinisch niet-herkende HTN-E, zoals NSTEMI of AoD (wanneer niet duidelijk op een ECG of echocardiogram), terwijl we wachten op cTn en CT resultaten voor een paar uur, het klinische verloop veel erger kan worden (tenzij een parenterale antihypertensiva wordt toegediend en BP effectief en onmiddellijk wordt behandeld). Daarom is het probleem van potentieel onvoldoende therapie voor de periode die nodig is om een HTN-E correct te identificeren belangrijk, omdat zeer hoge BP mag blijven beschadigen van de aorta of het hart, enz. Het uitvoeren van CT en het meten van cardiale troponine duurt meestal (maar niet altijd en niet wereldwijd) een uur (of een paar uur), en het kan langer zijn onder bepaalde omstandigheden. Zelfs als de tijd om CT uit te voeren en te interpreteren slechts tot een uur is, moeten we onze patiënt met een HTN-E (als het klinisch niet-herkenbaar is) laten zonder parenterale antihypertensiva voor, bijvoorbeeld, 60 minuten? Een uur van de voortdurende HTN-E mag niet worden verwaarloosd (en deze tijd kan worden verlengd tot enkele uren in sommige instellingen en tijdens het weekend). Bijvoorbeeld, een uur zonder i. v. de behandeling is te veel voor een patiënt met vermoede maar onbewezen AoD om te wachten om CT aortografie te ondergaan.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.