SVÆRT høyt blodtrykk (BP) er et utbredt og viktig problem i beredskapsavdelingen (ED) . I flere tiår har det blitt klassifisert i hypertensjon nødhjelp (HTN-Es) eller urgencies (HTN-Us).

  1. Hypertensive NØDSITUASJONER. The Joint National Committee On The Prevention, Detection, Evaluation and Treatment Of High Blood Pressure (JNC) 7 definerer EN HTN-E som en alvorlig ØKNING I BP (> 180/120 mmHg)med bevis på forestående / progressiv målorgandysfunksjon. Jnc 7 refererer TIL FØLGENDE TYPER HTN-Es: hypertensiv encefalopati, akutt myokardinfarkt (AMI), ustabil angina pectoris, akutt venstre ventrikulær (LV) svikt med lungeødem, intracerebral blødning, dissekere aorta aneurisme (AoD) og eclampsia . Retningslinjene fra European Society Of Cardiology (ESC) og European Society Of Hypertension (ESH) viste FØLGENDE HTN-Es: HTN (≥180/≥110 mmHg) med tegn på akutt hypertensjonsmediert organskade (HMOD) (tidligere kjent som målorganskade, TOD), for eksempel for øyet (funducopic changes, e.AKUTT aod, akutt myokardiskemi, akutt hjertesvikt, plutselig alvorlig hypertensjon (HTN) på grunn av feokromocytom, inntak av sympatomimetika, alvorlig HTN i svangerskapet med eller uten eller preeklampsi, HTN encefalopati, akutt intracerebral blødning hos pasienter med sbp ≥ 220 mmHg, og akutt iskemisk slag MED BP > 180/105 mmHg hvis pasienter er kvalifisert for intravenøs (i. v.) trombolyse. Hypertensjon Canadas 2018 retningslinjer sitere lignende enheter SOM HTN-Es: MEGET høy BP i nærvær av hypertensiv encefalopati, intracerebral blødning, akutt iskemisk slag, akutt koronarsyndrom (ACS), akutt LV-svikt, AKI, akutt AoD, preeklampsi/eclampsia og katekolaminassosiert HTN. Det er ikke klart om forfatterne klassifiserer asymptomatisk diastolisk BP ≥ 130 mmHg SOM HTN-U eller HTN-E . HTN-Es er indikasjoner for øyeblikkelig sykehusinnleggelse i en intensivavdeling (ICU) for i. v. administrering av korttidsvirkende antihypertensiv, kontinuerlig BP-overvåking og forsiktig dosetitrering .

  2. Hypertensive URGENCIES. «HTN-U» er alvorlig HTN (øvre NIVÅER AV FASE II HTN, f. eks 179/109 mmHg) ledsaget av alvorlig hodepine, neseblødning, kortpustethet, eller uttalt angst, men uten kliniske tegn på akutt HMOD . Anbefalt behandling er en oral korttidsvirkende antihypertensiv, gitt på poliklinisk basis, etterfulgt av en observasjonsperiode på noen få timer . Årsakene til å velge peroral og ikke parenterale antihypertensive stoffer FOR HTN-Us er den utilstrekkelige forutsigbarheten av effekten og den ofte overdrevne BP-reduksjonen som oppstår med i .v. administrasjon.

denne klassifiseringen FOR HTN-Es OG HTN-Us har i hovedsak vært uendret i flere tiår (med noen variasjoner), som viser sin gyldighet. Imidlertid er det et reelt, utilstrekkelig anerkjent og uløst problem ved bruk av denne klassifiseringen i daglig klinisk praksis. Dette problemet er tid(som allerede er mangelfull I ED). Faktisk er tiden ikke et problem hvis svært høy BP er åpenbart EN HTN-E fordi beslutningen er klar: pasienten er innlagt på ICU og administrert en parenteral antihypertensiv. På den annen side er tid et problem hvis en differensialdiagnose av DEN svært høye BP avhenger av resultatene av de anbefalte analysene fordi disse metodene for evaluering Av TODs (HMODs) er tidkrevende. Derfor er det virkelige dilemmaet hvordan man behandler slike pasienter med svært høy BP til vi gjør en riktig diagnose (ENTEN HTN-E eller HTN-U). (A) hvis vi administrerer et parenteralt legemiddel og de komplette resultatene blir tilgjengelige, for eksempel en time senere, som viser fravær av akutt HMOD, var parenteral behandling (potensielt) for intensiv (fordi anbefalingen er mot i.v. antihypertensiva I HTN-Us). (B) En annen type feil er også mulig: hvis vi gir en peroral antihypertensiv og de komplette resultatene senere viser tilstedeværelsen AV HMOD (og dermed HTN-E), betyr det at vi gjorde en feil ved å utsette tilstrekkelig iv-behandling.

det vesentlige faktum er at differensialdiagnosen MELLOM HTN-E og HTN-U noen ganger avhenger av resultatene av tidkrevende analyser, for eksempel datastyrt tomografi (CT), serum cardiac troponin (cTn) måling, fundoscopy, urinalysis, nyre ultralyd og urin narkotika skjermen . For eksempel kan svært høy BP indusere / bidra til brystsmerter. Hvis dette viktige symptomet er det eneste symptomet, ledsaget av verken elektrokardiogram (EKG) tegn på iskemi og en cTn-økning eller VED CT-tegn På AoD, indikerer denne situasjonen EN HTN-U. Dessverre er resultatene ikke tilgjengelige ved presentasjon. Videre er pasientens symptomer ofte manglende eller atypiske (spesielt hos eldre pasienter, kvinner og diabetikere), noe som gjør det vanskelig å gjenkjenne ACS. VIDERE ER EKG ikke alltid nyttig; DET er vanligvis utilstrekkelig spesifikt for å dokumentere myokardisk iskemi / lesjon. cTn er nesten alltid nødvendig hos pasienter med svært høy BP og retrosternal smerte fordi selv erfarne beredskapsleger noen ganger blir overrasket når høye cTn-resultater kommer fra laboratoriet. DERFOR KAN SYMPTOMER OG EKG-tegn være utilstrekkelige for å bekrefte myokardisk iskemi/lesjon (og dermed skille MELLOM HTN-E OG HTN-U). Som et resultat er ekkokardiografisk undersøkelse og cTn nødvendig, noe som krever ekstra tid. Det er enda mer komplisert hvis AoD mistenkes hos en pasient med svært høy BP. Derfor, for å oppnå alle resultater, spesielt HVIS EN CT scan er bestilt, minutter (og til og med timer noen ganger) er nødvendig. I mellomtiden skal behandlingen påbegynnes, men hvilken: parenteral eller peroral?

i tilfelle AT EN HTN-E er åpenbart tilstede, f. eks. når et klinisk bilde og EKG viser EN AMI, følges den vanlige behandlingsveien. På den annen side, når en diagnose ikke er grei hos en pasient med svært høy BP, er det 4 scenarier: (1) HTN-E behandlet riktig (som en nødsituasjon); (2) HTN-U behandlet tilstrekkelig; (3) HTN-U behandlet feil—som om det er en nødsituasjon; og (4) HTN-E behandlet feilaktig-som en haster. Den siste er sannsynligvis verre enn den tredje muligheten fordi å utsette riktig antihypertensiv terapi ved å gi et peroral stoff i stedet for en iv, gjør det mulig å utvikle EN HTN-nødsituasjon og tod-forverring. For eksempel, i pasienter med meget HØY BP, brystsmerter OG IKKE-SPESIFIKKE EKG-ENDRINGER, produserer den pågående trykkoverbelastningen iskemi og øker infarktstørrelsen, mens resultatet av en positiv cTn ventes for å diagnostisere en ikke-st-segmenthøyde AMI (NSTEMI). I tillegg har noen pasienter allerede mistet tid før sin første medisinske kontakt, og unødvendig ekstra tid uten effektiv behandling ville være for mye. Selvfølgelig kan brystsmerter ikke være det eneste symptomet som krever tid for å bestemme analysen som trengs. For eksempel er det tidkrevende å sjekke om det er en akutt forverring av nyrefunksjonen i tillegg til svært høy BP, som er EN TYPE HTN-E. Enda mer utfordrende (og tidkrevende) i den akutte innstillingen er å mistenke og undersøke om BP-økningen skyldes tidligere ukjent feokromocytom. Viktig, mens vi venter på resultatene av analyser hos en pasient med svært høy BP uten en klar HTN-E, hvis peroral behandling brukes, er det en betydelig risiko for klinisk forverring. BP kan øke ytterligere (på grunn av symptomer og frykt) før denne perorale behandlingen starter sin antihypertensive virkning.

Endelig er Det viktigste spørsmålet: Hvis det meste av analysen som kreves for å skille MELLOM HTN-E og HTN-U, kan utføres innen få timer-er de ekstra analysene og ekstra tid virkelig nødvendig for de fleste hypertensive pasienter å kategorisere tilstanden deres (og velge mellom intravenøs eller peroral behandling)? Den tilstrekkelige responsen er at i et klinisk ukjent HTN-E, som NSTEMI eller AoD (når det ikke er tydelig PÅ EKG eller ekkokardiogram), mens vi venter på cTn og CT-resultater i noen timer, kan det kliniske kurset bli mye verre (med mindre en parenteral antihypertensiv administreres og BP behandles effektivt og raskt). Derfor er problemet med potensielt utilstrekkelig terapi for perioden som kreves for å korrekt identifisere EN HTN-E viktig, da svært høy BP får lov til å fortsette å skade aorta eller hjertet etc. Utføre CT og måle hjerte troponin tar vanligvis (men ikke alltid og ikke over hele verden) en time (eller noen få timer), og det kan være lengre under visse omstendigheter. SELV om TIDEN FOR å utføre OG tolke CT bare er opptil en time, må vi la pasienten VÅR MED EN HTN-E (hvis den er klinisk ikke gjenkjennelig) være uten parenterale antihypertensiva for f. eks. 60 min? En time av den fortsatte HTN-E skal ikke overses (og denne gangen kan forlenges til flere timer i enkelte institusjoner og i helgene). For eksempel, en time uten i.v. behandling er for mye for en pasient med mistanke om, men uprøvd AoD å vente med Å gjennomgå CT aortography.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.