非常に高い血圧(BP)は、救急部(ED)で一般的で重要な問題です。 何十年もの間、高血圧緊急事態(HTN-Es)または緊急事態(HTN-Us)に分類されてきました。

  1. 高血圧の緊急事態。 Joint National Committee on The Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC)7では、HTN-Eは、差し迫った/進行性の標的器官機能不全の証拠を伴うBPの重度の増加(>180/120mmHg)として定義されている。 JNC7では、高血圧性脳症、急性心筋梗塞(AMI)、不安定狭心症、肺水腫を伴う急性左心室(LV)不全、脳内出血、解離性大動脈瘤(AoD)、子癇などのHTN-Esのタイプが挙げられている。 European Society o f Cardiology(ESC)およびEuropean Society o f Hyppensis(ES H)のガイドラインは、以下のHTN−Esを列挙した:急性高血圧媒介臓器損傷(hmod)(以前は標的臓器損傷、TODとして知られていた)の証拠を伴うHTN(≧1 8 0/≧1 1 0mmHg)、例えば眼(眼底検査変化、e)に対するもの(funduscopic changes、e.び/または乳頭浮腫)、腎機能の急性悪化(AKI)、急性AoD、急性心筋虚血、急性心不全、褐色細胞腫による突然の重度の高血圧(HTN)、sympathomimeticsの摂取、妊娠中の重度のHTN、子癇前症の有無にかかわらず、HTN脳症、SBP≥220mmHgの患者における急性脳内出血、およびBP>180/105mmHgの急性虚血性脳卒中患者が静脈内投与の資格がある場合(i.v.)血栓溶解。 カナダの2018年のガイドラインでは、HTN-Esと同様のエンティティを引用しています: 高血圧性脳症、脳内出血、急性虚血性脳卒中、急性冠症候群(ACS)、急性左室不全、AKI、急性AoD、子癇前症/子癇、およびカテコールアミン関連HTNの存在下で非常に高いBP。 著者らが無症候性拡張期血圧≧130mmHgをHTN-UまたはHTN-Eとして分類するかどうかは明らかではない。 HTN-Esは、短時間作用型降圧剤、連続的なBPモニタリングおよび慎重な用量滴定のi.v.投与のための集中治療室(ICU)における即時入院の適応症である。

  2. 高血圧の緊急性。 「HTN−U」は、重度の頭痛、鼻出血、息切れ、または顕著な不安を伴うが、急性HMODの臨床的証拠はない重度のHTN(II期H TNの上位レベル、例えば、1 7 9/1 0 9mmHg)である。 推奨される治療は、外来で与えられた経口短時間作用型降圧薬であり、その後数時間の観察期間が続く。 HTN-U sに対して非経口降圧薬ではなく経口降圧薬を選択する理由は,効果の予測可能性が不十分であり,i.v.投与で起こる過剰なBP減少が頻繁であることである。

HTN-EsとHTN-Usのこの分類は、本質的にその妥当性を証明する(いくつかのバリエーションで)何十年も変わらなかった。 しかし、日常の臨床診療におけるこの分類の使用には、実際の、不十分に認識され、未解決の問題がある。 この問題は時間です(これはすでにEDが不足しています)。 確かに、決定が明確であるため、非常に高いBPが明らかにHTN-Eであれば、時間は困難ではない:患者はICUに入院し、非経口降圧薬を投与される。 一方,Tods(Hmods)を評価するためのこれらの方法は時間がかかるため,非常に高いBPの鑑別診断が推奨分析の結果に依存する場合には時間が問題である。 したがって、本当のジレンマは、適切な診断(HTN-EまたはHTN-Uのいずれか)を行うまで、そのような患者を非常に高いBPでどのように治療するかである。 (A)非経口薬を投与し、急性HMODがないことを示す完全な結果が利用可能になった場合、非経口治療は(潜在的に)集中的であった(推奨はi.vに対してであるため)。 HTN-Usにおける降圧薬)。 (B)別のタイプの間違いも可能です:経口降圧薬を投与し、後に完全な結果がHMOD(したがってHTN-E)の存在を示す場合、適切なi.v.治療を延期することによ

HTN-EとHTN-Uの鑑別診断は、コンピュータ断層撮影(CT)、血清心臓トロポニン(cTn)測定、fundoscopy、尿検査、腎臓超音波検査、尿薬物スクリーンなどの時間のかかる分析の結果に依存することがあることが本質的な事実である。 例えば、非常に高いBPは、胸痛を誘発/寄与することができる。 この重要な症状が虚血の心電図(ECG)徴候およびcTnの増加またはAoDのCT徴候を伴わない単一の症状である場合、この状況はHTN-Uを示す。 さらに、患者の症状はしばしば欠落または非定型であり(特に高齢の患者、女性および糖尿病患者において)、ACSを認識することが困難である。 さらに、ECGは必ずしも有用ではない;それは一般に心筋虚血/病変を文書化するのに十分に特異的ではない。 非常に高いBPおよび胸骨後痛の患者では、cTnがほとんど常に必要とされるのは、経験豊富な救急医師でさえ、検査室から高いcTnの結果が得られると驚 したがって、症状およびECG徴候は、心筋虚血/病変を確認するには不十分であり得る(その結果、HTN−EおよびHTN−Uを区別するには)。 その結果、心エコー検査とcTnが必要であり、追加の時間が必要である。 非常に高いBPを有する患者においてAoDが疑われる場合、さらに複雑である。 したがって、すべての結果を得るために、特にCTスキャンを注文する場合は、分(時には数時間)が必要です。 一方、治療が開始されることになっていますが、どちらが非経口または経口ですか?<2 8 0 3><5 0 3 5>HTN−Eが明らかに存在する場合、例えば、臨床像およびECGがAMIを示す場合、通常の治療経路に従う。 一方、血圧が非常に高い患者で診断が簡単ではない場合、4つのシナリオがあります:(1)HTN-Eは(緊急事態のように)適切に治療され、(2)HTN-Uは適切に治療され; (3)HTN-Uは緊急事態であるかのように誤って処理され、(4)HTN—Eは緊急事態のように誤って処理されました。 最後のものは、I.v.の代わりにperoral薬を与えることによって適切な降圧療法を延期することにより、HTN緊急事態およびTODの悪化の進行を可能にするため、第三の可能性よりもおそらく悪いものである。 例えば、非常に高い血圧、胸痛および非特異的心電図の変化を有する患者では、進行中の圧力過負荷は虚血を生じ、梗塞サイズを増加させるが、陽性のcTnの結果は非STセグメント上昇AMI(NSTEMI)を診断するのを待つ。 さらに、一部の患者は、最初の医療接触の前にすでに時間を失っており、効果的な治療なしに不必要な追加の時間はあまりにも多くなります。 もちろん、胸の痛みは、必要な分析を決定するための時間を必要とする唯一の症状ではないかもしれません。 例えば、HTN-Eの一種である非常に高いBPに加えて、腎機能の急性悪化があるかどうかを確認するのは時間がかかります。 重要なことは、明確なHTN-Eのない非常に高いBPを有する患者における分析の結果を待つ間に、経口治療が適用される場合、臨床的悪化の実質的なリ この経口治療が降圧作用を開始する前に、BPはさらに(症状および恐怖のために)増加する可能性がある。

最後に、最も重要な質問は次のとおりです: HTN-EとHTN-Uの区別に必要な分析のほとんどが数時間以内に行うことができれば—付加的な分析および付加的な時間は彼らの状態を分類するために 適切な応答は、nstemiまたはAoDのような臨床的に認識されていないHTN-Eでは(ECGまたは心エコー図で明らかではない場合)、cTnおよびCTの結果を数時間待つ間、臨床経過 したがって、HTN-Eを正確に同定するために必要な期間の潜在的に不十分な治療の問題は、非常に高いBPが大動脈または心臓などを損傷し続けること CTを実行し、心臓トロポニンを測定することは、通常、時間(または数時間)がかかり(常にではなく、世界的ではない)、特定の状況下では長くなる可能性があ CTを実行して解釈する時間が1時間までであっても、HTN-Eを有する患者(臨床的に認識できない場合)を非経口降圧薬なしで、例えば60分間放置しなけれ 継続的なHTN-Eの時間は無視されるべきではありません(この時間は、いくつかの機関や週末には数時間に延長することができます)。 例えば、i.vのない時間。 治療は、疑いがあるが証明されていないAoDを有する患者がCT大動脈造影を受けるのを待つにはあまりにも多い。

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