a nagyon magas vérnyomás (BP) gyakori és fontos probléma a sürgősségi osztályon (ED) . Évtizedek óta hipertóniás vészhelyzetekbe (HTN-Es) vagy sürgősségekbe (HTN-Us) sorolják.

  1. hipertóniás vészhelyzetek. A magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes Nemzeti Bizottság (JNC) 7 a HTN-E-t a BP súlyos emelkedéseként határozza meg (>180/120 Hgmm) a közelgő/progresszív Célszervi diszfunkció bizonyítékával. A JNC 7 a HTN-Es következő típusait idézi: hipertóniás encephalopathia, akut miokardiális infarktus (AMI), instabil angina pectoris, akut bal kamrai (LV) kudarc tüdőödémával, intracerebrális vérzés, boncoló aorta aneurysma (AoD), eclampsia . Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai hipertóniás Társaság (ESH) irányelvei a következő HTN-Es-T sorolták fel: HTN (~180/ ~ 110 Hgmm) az akut hipertónia által közvetített szervkárosodás (HMOD) bizonyítékával (korábbi nevén célszerv károsodás, TOD), például a szemre (funduscopiás változások, e.G, vérzés és/vagy papilledema), a vesefunkció akut romlása (AKI), akut AoD, akut myocardialis ischaemia, akut szívelégtelenség, hirtelen súlyos hypertonia (HTN) feokromocitóma miatt, szimpatomimetikumok lenyelése, súlyos HTN terhesség alatt preeclampsiával vagy anélkül, HTN encephalopathia, akut intracerebrális vérzés SBP-ben szenvedő betegeknél 220 Hgmm, és akut ischaemiás stroke, amelynek BP > 180/105 Hgmm, ha a betegek intravénás (IV.) kezelésre jogosultak.) trombolízis . A kanadai hipertónia 2018-as irányelvei hasonló entitásokat idéznek, mint a HTN-Es: nagyon magas vérnyomás hipertóniás encephalopathia, intracerebrális vérzés, akut ischaemiás stroke, akut koszorúér-szindróma (ACS), akut LV-elégtelenség, AKI, akut AoD, pre-eclampsia/eclampsia és katekolaminnal társult HTN jelenlétében. Nem világos, hogy a szerzők a tünetmentes diasztolés BP-t (130 Hgmm) HTN-U vagy HTN-E kategóriába sorolják-e . A HTN-ek az intenzív osztályon történő azonnali kórházi ápolás indikációi rövid hatású vérnyomáscsökkentő, folyamatos vérnyomás-monitorozás és gondos dózistitrálás intravénás alkalmazására.

  2. hipertóniás sürgősségek. A” HTN-U ” súlyos HTN (a II .stádiumú HTN felső szintje, például 179/109 Hgmm), súlyos fejfájás, orrvérzés, légszomj vagy kifejezett szorongás kíséretében, de akut hmod klinikai bizonyítéka nélkül. Az ajánlott kezelés orális rövid hatású vérnyomáscsökkentő, amelyet ambuláns alapon adnak be, majd néhány órás megfigyelési időszak követ . A HTN-Us esetében a perorális és nem parenterális vérnyomáscsökkentő gyógyszerek választásának oka a hatás nem megfelelő kiszámíthatósága és a gyakran túlzott vérnyomáscsökkenés, amely az intravénás alkalmazás során jelentkezik .

ez a HTN-Es és HTN-Us osztályozás lényegében évtizedek óta változatlan (néhány variációval), ami igazolja érvényességét. Ennek a besorolásnak a mindennapi klinikai gyakorlatban történő alkalmazásával azonban valódi, nem kellően elismert és megoldatlan probléma merül fel. Ez a probléma az idő (ami már hiányos az ED-ben). Valójában az idő nem jelent nehézséget, ha a nagyon magas vérnyomás nyilvánvalóan HTN-E, mert a döntés egyértelmű: a beteg kórházba kerül az intenzív osztályon parenterális vérnyomáscsökkentőt adnak be. Másrészt az idő problémát jelent, ha a nagyon magas BP differenciáldiagnosztikája az ajánlott elemzések eredményeitől függ, mivel ezek a Tod-k (Hmod-ok) értékelésére szolgáló módszerek időigényesek. Ezért az igazi dilemma az, hogyan kell kezelni az ilyen betegeket nagyon magas BP-vel, amíg nem teszünk megfelelő diagnózist (akár HTN-E, akár HTN-U). (A) ha parenterális gyógyszert adunk be, és a teljes eredmény elérhetővé válik, pl. egy órával később, akut HMOD hiányát mutatva, a parenterális kezelés (potenciálisan) túl intenzív volt (mert az ajánlás az i.v. vérnyomáscsökkentők a HTN-USA – ban). (B) egy másik típusú hiba is lehetséges: ha perorális vérnyomáscsökkentőt adunk, és a teljes eredmények később HMOD (és ezért HTN-E) jelenlétét mutatják, ez azt jelenti, hogy hibát követtünk el a megfelelő intravénás kezelés elhalasztásával.

az alapvető tény az, hogy a HTN-E és a HTN-U közötti differenciáldiagnózis néha az időigényes elemzések eredményeitől függ, mint például a számítógépes tomográfia (CT), a szérum kardiális troponin (cTn) mérés, a fundoszkópia, a vizeletvizsgálat, a vese ultrahang és a vizelet gyógyszerszűrése . Például a nagyon magas BP indukálhatja/hozzájárulhat a mellkasi fájdalomhoz. Ha ez a fontos tünet az egyetlen tünet, amelyet sem az ischaemia elektrokardiogram (EKG) jelei, sem a cTn növekedése, sem az AoD CT jelei nem kísérnek, ez a helyzet HTN-U-t jelez. Sőt, a betegek tünetei gyakran hiányoznak vagy atipikusak (különösen idősebb betegeknél, nőknél és cukorbetegeknél), ami megnehezíti az ACS felismerését. Ezenkívül az EKG nem mindig hasznos; általában nem elég specifikus a myocardialis ischaemia/elváltozás dokumentálására. a cTn-re szinte mindig szükség van nagyon magas BP-vel és retrosternális fájdalommal rendelkező betegeknél, mert még a tapasztalt sürgősségi orvosok is meglepődnek, amikor a magas ctn-eredmények a laboratóriumból származnak. Ezért a tünetek és az EKG jelek elégtelenek lehetnek a myocardialis ischaemia/lézió megerősítéséhez (és következésképpen a HTN-E és a HTN-U megkülönböztetéséhez). Ennek eredményeként echokardiográfiás vizsgálatra és cTn-re van szükség, amely további időt igényel. Még bonyolultabb, ha az AoD gyanúja egy nagyon magas BP-ben szenvedő betegnél. Ezért az összes eredmény eléréséhez, különösen, ha CT-vizsgálatot rendelnek el, percekre (sőt néha órákra) van szükség. Eközben a kezelést meg kell kezdeni, de melyik: parenterális vagy perorális?

abban az esetben, ha a HTN-E nyilvánvalóan jelen van, például amikor a klinikai kép és az EKG AMI-t mutat, a szokásos kezelési utat követik. Másrészt, ha a diagnózis nem egyértelmű egy nagyon magas vérnyomású betegnél, 4 forgatókönyv létezik: (1) A HTN-E-t megfelelően kezelik (mint egy vészhelyzet); (2) A HTN-U-t megfelelően kezelik; (3) A HTN-U—t helytelenül kezelik-mintha vészhelyzet lenne; és (4) A HTN—E-t tévesen kezelik-sürgősségként. Az utolsó valószínűleg rosszabb, mint a harmadik lehetőség, mert a megfelelő antihipertenzív terápia elhalasztása perorális gyógyszer adásával az i.v. helyett lehetővé teszi a HTN sürgősségi és a TOD súlyosbodását. Például nagyon magas vérnyomás, mellkasi fájdalom és nem specifikus EKG-változások esetén a folyamatos nyomásterhelés ischaemiát okoz és növeli az infarktus méretét, míg a pozitív cTn eredményét várják a nem ST-szegmens emelkedésének diagnosztizálására AMI (NSTEMI). Ezenkívül néhány beteg már az első orvosi kapcsolatfelvétel előtt elvesztette az idejét, és a felesleges további idő hatékony kezelés nélkül túl sok lenne. Természetesen a mellkasi fájdalom nem lehet az egyetlen tünet, amely időt igényel a szükséges elemzés meghatározásához. Például időigényes ellenőrizni, hogy van-e akut vesefunkció-romlás a nagyon magas BP mellett, ami egyfajta HTN-E. az akut környezetben még nagyobb kihívást jelent (és időigényes) annak gyanúja és vizsgálata, hogy a BP növekedése a korábban fel nem ismert pheochromocytoma miatt következik be. Fontos, hogy amíg várjuk az elemzések eredményeit egy nagyon magas BP-ben szenvedő betegnél egyértelmű HTN-E nélkül, ha perorális kezelést alkalmaznak, jelentős a klinikai romlás kockázata. A vérnyomás tovább emelkedhet (a tünetek és a félelem miatt), mielőtt ez a perorális kezelés megkezdené vérnyomáscsökkentő hatását.

végül a legfontosabb kérdés az: Ha a HTN-E és a HTN-U megkülönböztetéséhez szükséges elemzés nagy része néhány órán belül elvégezhető—valóban szükség van-e további elemzésekre és további időre ahhoz, hogy a hipertóniás betegek többsége kategorizálja állapotát (és válasszon az intravénás vagy a perorális kezelés között)? A megfelelő válasz az, hogy egy klinikailag fel nem ismert HTN-E, például NSTEMI vagy AoD (ha nem nyilvánvaló az EKG vagy echokardiogram), amíg várunk cTn és CT eredmények néhány órán át, a klinikai lefolyás válhat sokkal rosszabb (kivéve, ha a parenterális vérnyomáscsökkentő adunk, és a BP hatékonyan és azonnal kezelni). Ezért fontos a potenciálisan elégtelen terápia problémája a HTN-E helyes azonosításához szükséges időszakra, mivel a nagyon magas vérnyomás továbbra is károsíthatja az aortát vagy a szívet stb. A CT elvégzése és a szív troponin mérése általában (de nem mindig és nem világszerte) egy órát (vagy néhány órát) vesz igénybe, és bizonyos körülmények között hosszabb is lehet. Még akkor is, ha a CT elvégzésének és értelmezésének ideje csak egy óra, hagynunk kell, hogy HTN-E-vel rendelkező betegünk (ha klinikailag nem felismerhető) parenterális vérnyomáscsökkentők nélkül legyen, például 60 percig? A folyamatos HTN-E egy óráját nem szabad elhanyagolni (és ez az idő néhány intézményben és hétvégén több órára is meghosszabbítható). Például egy óra IV nélkül. a kezelés túl sok ahhoz, hogy a gyanús, de nem bizonyított AoD-ban szenvedő beteg megvárja a CT aortográfiát.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.