Discussion

Dans leur article de revue, Baskin et Ebbers ont fait référence à l’importance de la couverture cutanée en la comptant comme l’une des cinq étapes séquentielles pour la réparation réussie des hypospadias. Ceci a également été envisagé par Duckett, qui a mentionné que l’un des quatre objectifs de la réparation en une étape des hypospadias est de couvrir le pénis avec une peau souple, élastique et symétrique et de préférence non coiffante. Plusieurs techniques ont été décrites pour atteindre cet objectif en fournissant des lambeaux cutanés de viabilité fiable pour couvrir la tige pénienne ventrale.

De nombreux rapports ont souligné l’importance de la couche barrière recouvrant la réparation avant la fermeture de la peau. Dans la réparation de l’hypospadias proximal, une urétroplastie en POINTE a l’avantage d’épargner le prépuce qui peut fournir le lambeau de dartos à utiliser comme barrière. Cependant, cela peut compromettre l’approvisionnement en sang des lambeaux cutanés dorsaux. Dans les formes mineures d’hypospadias, ces lambeaux cutanés non viables peuvent être considérés comme un excès et peuvent être excisés; cependant, dans les formes plus sévères, ces lambeaux sont nécessaires pour reconstruire la peau pénienne ventrale déficiente. Une très bonne alternative au rabat dartos est le rabat tunica vaginalis décrit par Snow. Cependant, cette technique nécessite une dissection autour du testicule et de son pédicule, et peut être évitée chez les patients ayant subi une orchidopexie.

Parmi nos patients atteints d’hypospadias proximaux, nous avons remarqué une incidence étonnamment élevée de complications cutanées lors de l’utilisation du lambeau dartos dorsal conventionnel pour couvrir l’urétroplastie de la POINTE. Ce taux de complication élevé aurait pu être diminué en isolant un îlot plus petit du lambeau de dartos; ou si la dissection était un peu plus éloignée de la peau, et le pédicule et la peau de dartos auraient survécu. Cependant, nous pensons qu’il existe d’autres facteurs contributifs liés à la qualité du prépuce qui est généralement sous-développée avec les degrés d’hypospadias les plus sévères. Nous avons pensé à changer notre technique de fermeture de la peau en modifiant la technique de l’ancienne Byars, pour permettre une fermeture multicouche sans compromettre l’apport sanguin au lambeau cutané placé ventralement. Nous visons à atteindre deux objectifs en divisant le prépuce en deux moitiés servant chacune une fonction. Une moitié fournira une couche barrière pour couvrir l’urétroplastie et l’autre moitié sera utilisée pour reconstruire la peau pénienne ventrale déficiente. En examinant la littérature, nous avons trouvé une idée similaire, « Le prépuce fendu in situ onlay hypospadias repair », introduit par Rushton et Belman. Ils ont présenté une modification de la réparation des hypospadias onlay, qui est appliquée essentiellement pour les types distaux (réparations courtes). Leur modification optimise l’apport sanguin au lambeau et fournit une couverture bien vascularisée du néo-urètre, ce qui entraîne une diminution du taux de complication. Notre technique diffère en étant associée à une urétroplastie de la POINTE et appliquée dans la réparation des hypospadias proximaux avec une peau de tige ventrale déficiente.

Gonzalez et ses collègues ont décrit la technique du lambeau préputial double onlay pour surmonter les problèmes de l’urétroplastie classique onlay, principalement la viabilité douteuse des lambeaux des Byars après dissection du pédicule onlay. Ils ont rapporté de bons résultats cosmétiques et fonctionnels. Un inconvénient potentiel de leur technique était une apparence encombrante persistante du ventrum pénien, qui était probablement due à une altération du drainage veineux et lymphatique du lambeau cutané de l’île utilisé pour reconstruire la peau ventrale. Notre technique a échappé à cet inconvénient, car le lambeau cutané utilisé pour recouvrir le ventrum pénien est continu avec la peau dorsale (pas un lambeau insulaire), et présente donc un drainage veineux et lymphatique intact. Nous pensons que l’excès de peau est bien meilleur que la carence, cependant, une mise en forme et une coupe soigneuses de l’excès de tissu de lambeau en intra-opératoire sont nécessaires pour obtenir le meilleur résultat cosmétique.

En l’absence de contre-indications à une urétroplastie de la POINTE (plaque malsaine, chordée sévère), l’approche décrite dans ce rapport peut être utilisée pour les hypospadias proximaux et médians du pénis associés à une peau déficiente de la tige ventrale. Le résultat cosmétique semble bien accepté bien qu’il soit sous-optimal en l’absence de raphé médian. Cependant, cette approche permet d’éviter les complications cutanées (affaissement et effarouchement) grâce à la vascularisation fiable du lambeau cutané utilisé pour recouvrir le ventrum de la tige. La torsion du pénis est empêchée par l’équilibre créé par la rotation d’un rabat de chaque côté du pénis. De plus, nous avons remarqué une diminution des fistules urétrocutanées (aucune jusqu’à présent). Cela pourrait s’expliquer par le déplacement latéral de la fermeture de la peau de la ligne de suture urétrale, ce qui ajoute une sécurité supplémentaire à la couche barrière. L’étude est limitée par le petit nombre de patients et le suivi relativement court; cependant, les résultats préliminaires de cette approche modifiée sont encourageants.

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