erittäin korkea verenpaine (BP) on yleinen ja tärkeä ongelma päivystyksessä (ED) . Vuosikymmenten ajan se on luokiteltu hypertensiohätätilanteisiin (HTN-Es) tai kiireellisiin hätätilanteisiin (HTN-Us).

  1. hypertensiiviset hätätilanteet. Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) 7 määrittelee HTN-E: n vakavaksi verenpaineen nousuksi (>180/120 mmHg), johon liittyy näyttöä lähestyvästä/progressiivisesta kohde-elinten toimintahäiriöstä. JNC 7 mainitsee seuraavat HTN-Es-tyypit: hypertensiivinen enkefalopatia, akuutti sydäninfarkti (ami), epästabiili angina pectoris, akuutti vasemman kammion (LV) vajaatoiminta, johon liittyy keuhkopöhö, intrakerebraalinen verenvuoto, aortan aneurysman (AoD) leikkely ja eklampsia . European Society of Cardiology (ESC) and European Society of Hypertension (ESH) guidelines listed the following HTN-Es: HTN (≥180/≥110 mmHg) with evidence of acute hypertension-mediated organ damage (hmod) (ENT.target organ damage, TOD), as to the eye (funduscopic changes, e.g, verenvuodot ja/tai papilledeema), munuaisten toiminnan akuutti heikkeneminen (AKI), akuutti AoD, akuutti sydänlihasiskemia, akuutti sydämen vajaatoiminta, feokromosytoomasta johtuva äkillinen vaikea hypertensio (HTN), sympatomimeettien nauttiminen, vaikea HTN raskauden aikana ilman tai ilman tai preeklampsiaa, HTN enkefalopatia, akuutti aivoverenvuoto potilailla, joiden SBP on ≥ 220 mmHg, ja akuutti iskeeminen aivohalvaus, jonka BP > 180/105 mmHg, jos potilaalle voidaan antaa laskimoon (i.v.) trombolyysi . Hypertension Canadan vuoden 2018 ohjeissa mainitaan samanlaisia kokonaisuuksia kuin HTN-Es: erittäin korkea verenpaine hypertensiivisen enkefalopatian, intrakerebraalisen verenvuodon, akuutin iskeemisen aivohalvauksen, akuutin koronaarioireyhtymän (ACS), akuutin LV-vajaatoiminnan, Aki: n, akuutin AoD: n, pre-eklampsian/eklampsian ja katekoliamiiniin liittyvän HTN: n läsnä ollessa. Ei ole selvää, luokittelevatko kirjoittajat oireettoman diastolisen BP ≥ 130 mmHg HTN-U: ksi vai HTN-E: ksi . HTN-Es: t ovat käyttöaiheita välittömälle sairaalahoidolle tehohoitoyksikössä (ICU) lyhytvaikutteisen verenpainetta alentavan, jatkuvan verenpaineen seurannan ja huolellisen annoksen titrauksen antamiseksi.

  2. hypertensiiviset kiireelliset asiat. ”HTN-U” on vaikea HTN (vaiheen II HTN ylemmät tasot, esim .179/109 mmHg), johon liittyy vaikea päänsärky, nenäverenvuoto, hengenahdistus tai voimakas ahdistuneisuus, mutta ilman akuuttia hmod: ää koskevaa kliinistä näyttöä. Suositeltu hoito on oraalinen lyhytvaikutteinen verenpainelääke, joka annetaan avohoidossa ja jota seuraa muutaman tunnin havaintoaika . Syyt valita PERORAALISIA eikä parenteraalisia verenpainelääkkeitä HTN-Us: lle ovat vaikutuksen riittämätön ennustettavuus ja usein liiallinen BP: n väheneminen, joka tapahtuu laskimoon annettaessa.

tämä HTN-Es: n ja HTN-Us: n luokitus on pysynyt pääosin muuttumattomana vuosikymmenten ajan (muutamin muunnelmin), mikä todistaa sen pätevyyden. Tämän luokituksen käytössä jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä on kuitenkin todellinen, puutteellisesti tunnustettu ja ratkaisematon ongelma. Tämä ongelma on aika (joka on jo puutteellinen ED). Aika ei todellakaan ole ongelma, jos hyvin korkea verenpaine on ilmeisesti HTN-E, koska päätös on selvä: potilas joutuu sairaalaan teho-osastolle ja hänelle annetaan parenteraalinen verenpainelääke. Toisaalta aika on ongelma, jos hyvin korkean verenpaineen differentiaalidiagnoosi riippuu suositelluista analyysituloksista, koska nämä TODs: n (Hmods) arviointimenetelmät ovat aikaa vieviä. Siksi todellinen ongelma on, miten hoidetaan tällaisia potilaita, joilla on erittäin korkea verenpaine, kunnes teemme asianmukaisen diagnoosin (joko HTN-E tai HTN-U). (A) Jos annamme parenteraalista lääkettä ja täydelliset tulokset tulevat saataville, esim.tuntia myöhemmin, mikä osoittaa akuutin HMOD: n puuttumisen, parenteraalinen hoito oli (mahdollisesti) liian intensiivistä (koska suositus on suonensisäistä hoitoa vastaan. verenpainelääkkeet (HTN-Us). (B) muunlainen virhe on myös mahdollinen: jos annamme peroraalisen verenpainelääkkeen ja täydelliset tulokset osoittavat myöhemmin hmod: n (ja siten HTN-E: n) läsnäolon, se tarkoittaa, että teimme virheen lykkäämällä riittävää laskimonsisäistä hoitoa.

olennainen seikka on se, että HTN-E: n ja HTN-U: n välinen erotusdiagnoosi riippuu joskus aikaa vievien analyysien tuloksista, kuten tietokonetomografiasta (CT), seerumin sydämen troponiinimittauksesta (ctn), silmänpohjan tähystyksestä, virtsa-analyysistä, munuaisten ultraäänitutkimuksesta ja virtsalääkeseulonnasta . Esimerkiksi erittäin korkea verenpaine voi aiheuttaa / edistää rintakipua. Jos tämä tärkeä oire on yksittäinen oire, johon ei liity sydänsähkökäyrää (EKG) iskeemian ja cTn: n kasvun merkkejä tai CT: n merkkejä AoD: stä, tämä tilanne osoittaa HTN-U: ta.valitettavasti tulokset eivät ole saatavilla esityksessä. Lisäksi potilaiden oireet ovat usein puuttuvia tai epätyypillisiä (erityisesti iäkkäillä potilailla, naisilla ja diabeetikoilla), mikä vaikeuttaa ACS: n tunnistamista. EKG ei myöskään aina auta; se ei yleensä ole riittävän spesifinen sydänlihaksen iskemian/vaurion dokumentoimiseksi. cTn: ää tarvitaan lähes aina potilailla, joilla on erittäin korkea verenpaine ja retrosternaalinen kipu, koska jopa kokeneet hätätilanteiden lääkärit ovat joskus yllättyneitä, kun korkeat ctn-tulokset tulevat laboratoriosta. Siksi oireet ja EKG-oireet voivat olla riittämättömiä sydänlihasiskemian/vaurion vahvistamiseen (ja siten HTN-E: n ja HTN-U: n erottamiseen). Tämän seurauksena tarvitaan ekokardiografinen tutkimus ja cTn, joka vaatii lisäaikaa. On vielä monimutkaisempaa, jos AoD epäillään potilaalla, jolla on erittäin korkea verenpaine. Siksi, saada kaikki tulokset, varsinkin jos CT tilataan, minuuttia (ja jopa tuntia joskus) tarvitaan. Samaan aikaan hoito on tarkoitus aloittaa, mutta kumpi: parenteraalinen vai peroraalinen?

jos HTN-E on ilmiselvästi läsnä, esim.kun kliinisessä kuvassa ja EKG: ssä näkyy AMI, noudatetaan tavanomaista hoitotietä. Toisaalta, kun diagnoosi ei ole suoraviivainen potilaalla, jolla on erittäin korkea verenpaine, on 4 skenaariota: (1) HTN-E: tä hoidetaan asianmukaisesti (kuten hätätilanteessa); (2) HTN-U: ta hoidetaan asianmukaisesti; (3) HTN-U: ta kohdellaan väärin—ikään kuin se olisi hätätilanne; ja (4) HTN-E: tä käsitellään virheellisesti—kuten kiireellisyyttä. Viimeinen on todennäköisesti huonompi kuin kolmas mahdollisuus, koska asianmukaisen verenpainelääkityksen lykkääminen antamalla peroraalista lääkettä suonensisäisen lääkkeen sijaan mahdollistaa HTN-hätätilanteen etenemisen ja TOD: n pahenemisen. Esimerkiksi potilailla, joilla on erittäin korkea verenpaine, rintakipu ja epäspesifiset EKG-muutokset, jatkuva paineen ylikuormitus tuottaa iskemian ja lisää infarktin kokoa, kun taas positiivisen cTn: n tulosta odotetaan, jotta voidaan diagnosoida ei-ST-segmentin nousu AMI (NSTEMI). Lisäksi osa potilaista on jo menettänyt aikaa ennen ensimmäistä lääkärikontaktia ja turha lisäaika ilman tehokasta hoitoa olisi liikaa. Rintakipu ei tietenkään välttämättä ole ainoa oire, joka vaatii aikaa tarvittavan analyysin määrittämiseen. Esimerkiksi on aikaa vievää tarkistaa, onko munuaisten toiminnan akuuttia heikkenemistä erittäin korkean BP: n lisäksi, joka on HTN-E: n tyyppi.vielä haastavampaa (ja aikaa vievää) akuutissa tilanteessa on epäillä ja tutkia, johtuuko BP: n nousu aiemmin tunnistamattomasta feokromosytoomasta. Tärkeää on, että odottaessamme analyysituloksia potilaasta, jolla on erittäin korkea verenpaine ilman selkeää HTN-E: tä, peroraalista hoitoa käytettäessä on olemassa huomattava kliinisen pahenemisen riski. BP voi kasvaa edelleen (oireiden ja pelon vuoksi) ennen kuin tämä peroraalinen hoito edes aloittaa verenpainetta alentavan vaikutuksensa.

lopuksi tärkein kysymys on: Jos suurin osa HTN-E: n ja HTN-U: n erottamiseen tarvittavasta analyysistä voidaan suorittaa muutaman tunnin kuluessa—ovatko lisäanalyysit ja lisäaika todella tarpeen suurimmalle osalle hypertensiivisistä potilaista, jotta he voivat luokitella tilansa (ja valita suonensisäisen tai peroraalisen hoidon välillä)? Riittävä vaste on se, että kliinisesti tunnistamattomassa HTN-E: ssä, kuten NSTEMISSÄ tai AOD: ssä (kun ei ole ilmeistä EKG: ssä tai sydämen ultraäänitutkimuksessa), kun odotamme cTn: n ja CT: n tuloksia muutaman tunnin ajan, kliininen kurssi voi muuttua paljon huonommaksi (ellei parenteraalista verenpainelääkettä anneta ja verenpaine hoidetaan tehokkaasti ja nopeasti). Siksi ongelma mahdollisesti riittämätön hoito aikana tarvitaan oikein tunnistaa HTN-E on tärkeää, koska erittäin korkea BP saa jatkaa vahingoittaa aortta tai sydän, jne. TT: n suorittaminen ja sydämen troponiinin mittaaminen kestää yleensä (mutta ei aina eikä maailmanlaajuisesti) tunnin (tai muutaman tunnin), ja se voi tietyissä olosuhteissa olla pidempi. Vaikka TT: n suorittamiseen ja tulkintaan kuluisi aikaa vain tunti, täytyykö HTN-E: tä sairastavan potilaan (jos se ei ole kliinisesti tunnistettavissa) antaa olla ilman parenteraalisia verenpainelääkkeitä esim. 60 minuuttia? Tunnin jatkuvaa HTN-E: tä ei pidä laiminlyödä (ja tämä aika voidaan pidentää useisiin tunteihin joissakin laitoksissa ja viikonloppuisin). Esimerkiksi tunti ilman tiputusta. hoito on liian paljon potilaalle, jolla epäillään, mutta ei ole todistettu AoD odottaa ct aortografia.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.