La presión arterial muy alta (PA) es un problema frecuente e importante en el departamento de emergencias (DE) . Durante décadas, se ha clasificado en emergencias de hipertensión (HTN-Es) o urgencias (HTN-Us).

  1. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS. El Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC) 7 define una HTA-E como un aumento grave de la PA (>180/120 mmHg) con evidencia de disfunción inminente/progresiva de los órganos diana. El JNC 7 cita los siguientes tipos de HTA-Es: encefalopatía hipertensiva, infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho inestable, insuficiencia ventricular izquierda aguda (VI) con edema pulmonar, hemorragia intracerebral, aneurisma aórtico disecante (AoD) y eclampsia . Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) enumeraron las siguientes HTA-Es: HTA (≥180/≥110 mmHg) con evidencia de daño orgánico agudo mediado por hipertensión (HMOD) (anteriormente conocido como daño de órganos diana, TOD), como en el ojo (cambios funduscópicos, e.g, hemorragias y/o papiledema), deterioro agudo de la función renal (AKI), AOD aguda, isquemia miocárdica aguda, insuficiencia cardíaca aguda, hipertensión grave repentina (HTA) debida a feocromocitoma, ingestión de simpaticomiméticos, HTA grave en el embarazo con o sin preeclampsia, encefalopatía HTA, hemorragia intracerebral aguda en pacientes con PAS ≥ 220 mmHg y accidente cerebrovascular isquémico agudo con PA > 180/105 mmHg si los pacientes son elegibles para trombolisis intravenosa (i.v.). Las directrices de 2018 de Hypertension Canada citan entidades similares como HTN-Es: presión arterial muy alta en presencia de encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, accidente cerebrovascular isquémico agudo, síndrome coronario agudo (SCA), fallo agudo del VI, IRA, AOD aguda, preeclampsia/eclampsia y HTA asociada a catecolaminas. No está claro si los autores clasifican la PA diastólica asintomática ≥ 130 mmHg como HTA-U o HTA-E. Las HTA – Es son indicaciones para la hospitalización instantánea en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para la administración intravenosa de un antihipertensivo de acción corta, monitoreo continuo de la PA y ajuste cuidadoso de la dosis.

  2. URGENCIAS HIPERTENSIVAS. «HTA-U» es HTA grave (niveles superiores de HTA en estadio II, por ejemplo, 179/109 mmHg) acompañada de dolor de cabeza intenso, epistaxis, dificultad para respirar o ansiedad pronunciada, pero sin evidencia clínica de HMO aguda . El tratamiento recomendado es un antihipertensivo oral de acción corta, administrado de forma ambulatoria, seguido de un período de observación de unas pocas horas . Las razones para elegir fármacos antihipertensivos perorales y no parenterales para la HTA-Us son la insuficiente previsibilidad del efecto y la reducción frecuentemente excesiva de la PA que ocurre con la administración intravenosa.

Esta clasificación para HTN-Es y HTN-Us ha permanecido esencialmente sin cambios durante décadas (con algunas variaciones), lo que demuestra su validez. Sin embargo, existe un problema real, insuficientemente reconocido y sin resolver con el uso de esta clasificación en la práctica clínica cotidiana. Este problema es el tiempo (que ya es deficiente en el DE). De hecho, el tiempo no es una dificultad si la PA muy alta es obviamente una HTA-E porque la decisión es clara: el paciente es hospitalizado en la UCI y se le administra un antihipertensivo parenteral. Por otro lado, el tiempo es un problema si el diagnóstico diferencial de la PA muy alta depende de los resultados de los análisis recomendados, ya que estos métodos de evaluación de TOD (HMOD) consumen mucho tiempo. Por lo tanto, el verdadero dilema es cómo tratar a estos pacientes con PA muy alta hasta que hagamos un diagnóstico adecuado (ya sea HTA-E o HTA-U). (A) Si administramos un medicamento parenteral y los resultados completos están disponibles, por ejemplo, una hora después, mostrando la ausencia de HMOD aguda, el tratamiento parenteral fue (potencialmente) demasiado intensivo (porque la recomendación está en contra de la administración intravenosa. antihipertensivos en HTN-US). (B) También es posible otro tipo de error: si administramos un antihipertensivo peroral y los resultados completos muestran posteriormente la presencia de HMOD (y, por lo tanto, HTN-E), significa que cometimos un error al posponer el tratamiento intravenoso adecuado.

El hecho esencial es que el diagnóstico diferencial entre HTA-E y HTA-U a veces depende de los resultados de análisis que requieren mucho tiempo, como la tomografía computarizada (TC), la medición de troponina cardíaca sérica (cTn), la fundoscopia, el análisis de orina, la ecografía renal y la detección de medicamentos en orina . Por ejemplo, una presión arterial muy alta puede inducir / contribuir al dolor en el pecho. Si este síntoma importante es el único síntoma, acompañado de signos electrocardiográficos (ECG) de isquemia y aumento de cTn o de signos de CT de AoD, esta situación indica una HTA-U. Lamentablemente, los resultados no están disponibles en el momento de la presentación. Además, los síntomas de los pacientes a menudo faltan o son atípicos (especialmente en pacientes de edad avanzada, mujeres y diabéticos), lo que dificulta el reconocimiento del SCA. Además, el ECG no siempre es útil; por lo general no es suficientemente específico para documentar la isquemia/lesión miocárdica. La cTn casi siempre se necesita en pacientes con PA muy alta y dolor retroesternal porque incluso los médicos de emergencia experimentados a veces se sorprenden cuando los resultados de cTn altos provienen del laboratorio. Por lo tanto, los síntomas y los signos del ECG pueden ser insuficientes para confirmar la isquemia/lesión miocárdica (y, en consecuencia, para distinguir entre HTA-E y HTA-U). Como resultado, se necesita un examen ecocardiográfico y una tNc, lo que requiere tiempo adicional. Es aún más complicado si se sospecha de AOD en un paciente con PA muy alta. Por lo tanto, para obtener todos los resultados, en particular si se solicita una tomografía computarizada, se necesitan minutos (e incluso horas a veces). Mientras tanto, se supone que el tratamiento debe iniciarse, pero ¿cuál: parenteral o peroral?

En el caso de que una HTA-E esté presente obviamente, por ejemplo, cuando un cuadro clínico y un ECG muestran un IAM, se sigue la vía habitual de tratamiento. Por otro lado, cuando un diagnóstico no es sencillo en un paciente con PA muy alta, hay 4 escenarios: (1) HTA-E tratada adecuadamente (como una emergencia); (2) HTA-U tratada adecuadamente; (3) HTN-U tratado incorrectamente—como si fuera una emergencia; y (4) HTN-E tratado erróneamente—como una urgencia. La última es probablemente peor que la tercera posibilidad porque posponer la terapia antihipertensiva adecuada administrando un medicamento peroral en lugar de uno intravenoso permite la progresión de una emergencia de HTA y el empeoramiento de la TOD. Por ejemplo, en pacientes con PA muy alta, dolor torácico y alteraciones inespecíficas del ECG, la sobrecarga de presión continua produce isquemia y aumenta el tamaño del infarto, mientras que se espera el resultado de un cTn positivo para diagnosticar un IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST). Además, algunos pacientes ya han perdido tiempo antes de su primer contacto médico y cualquier tiempo adicional innecesario sin un tratamiento efectivo sería demasiado. Por supuesto, el dolor en el pecho puede no ser el único síntoma que requiera tiempo para determinar el análisis necesario. Por ejemplo, lleva mucho tiempo verificar si hay un empeoramiento agudo de la función renal además de una presión arterial muy alta, que es un tipo de HTA-E. Aún más difícil (y lento) en el entorno agudo es sospechar e investigar si el aumento de la presión arterial se debe a feocromocitoma no reconocido previamente. Es importante destacar que, mientras esperamos los resultados de los análisis en un paciente con PA muy alta sin una HTA-E clara, si se aplica tratamiento peroral, existe un riesgo sustancial de empeoramiento clínico. La presión arterial puede aumentar aún más (debido a los síntomas y el miedo) antes de que este tratamiento oral comience su acción antihipertensiva.

Finalmente, la pregunta más importante es: Si la mayoría de los análisis necesarios para diferenciar entre HTA-E y HTA-U se pueden realizar en unas pocas horas, ¿son realmente necesarios los análisis adicionales y el tiempo adicional para que la mayoría de los pacientes hipertensos categoricen su afección (y elijan entre tratamiento intravenoso o peroral)? La respuesta adecuada es que en una HTA-E no reconocida clínicamente, como un IMSEST o AoD (cuando no es evidente en un ECG o ecocardiograma), mientras esperamos los resultados de cTn y CT durante unas horas, el curso clínico puede empeorar mucho (a menos que se administre un antihipertensivo parenteral y la presión arterial se trate de manera efectiva y rápida). Por lo tanto, el problema de la terapia potencialmente insuficiente para el período requerido para identificar correctamente una HTA-E es importante, ya que se permite que la PA muy alta continúe dañando la aorta o el corazón, etc. La realización de una tomografía computarizada y la medición de la troponina cardíaca por lo general toma (pero no siempre y no en todo el mundo) una hora (o unas pocas horas), y puede ser más larga en ciertas circunstancias. Incluso si el tiempo para realizar e interpretar la TC es de solo una hora, ¿tenemos que dejar que nuestro paciente con HTA-E (si no es clínicamente reconocible) no tenga antihipertensivos parenterales durante, por ejemplo, 60 minutos? No se debe descuidar una hora de HTA-E continua (y este tiempo puede prolongarse a varias horas en algunas instituciones y durante los fines de semana). Por ejemplo, una hora sin vía intravenosa. el tratamiento es demasiado para que un paciente con AoD sospechada pero no probada espere a someterse a una aortografía por TC.

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