Un ragazzo è nato a termine da una madre di 39 anni dopo una gravidanza senza incidenti. All’esame, subito dopo la nascita, presentava una lesione eritematosa ulcerata, coperta da una sottile membrana, che interessava la gamba e il piede destro. I bordi dell’ulcera mostravano una granulazione attiva e piccoli vasi superficiali potevano essere visualizzati alla base del difetto. Il suo alluce sinistro era ipoplastico con anonychia. Tutte le altre unghie del piede erano distrofiche (Figura 1). Oltre al difetto della pelle, il bambino non aveva difetti aggiunti o anomalie. L’istopatologia di una biopsia prelevata dalla periferia della lesione ha dimostrato il distacco della giunzione dermico-epidermica, indicativo di epidermolisi bollosa (EB) (Figura 2). Uno studio sul pedigree della sua famiglia ha rivelato, incluso il paziente, otto membri affetti, quattro donne (sua sorella, sua madre, la madre di sua madre e la sorellastra di sua madre) e quattro uomini (il paziente stesso, i suoi due cugini di primo grado e il nonno di sua madre) (Figura 3). La madre della paziente ha riportato lo stesso problema alla nascita, che colpisce la stessa gamba, e non ha mostrato alcuna sorpresa quando i medici le hanno dato il bambino. Lei, ed entrambi i cugini del paziente, avevano lesioni attive di epidermolisi bollosa, la madre sulle gambe e le due cugine sulle mani, causate da traumi (Figura 4). La sorella di 12 anni del paziente aveva anche aplasia cutis congenita (ACC) (con lesioni simili alla gamba destra) ed EB. La gestione è stata conservativa e il paziente è stato mantenuto sotto attento monitoraggio, con progressiva guarigione della lesione. Dopo 2 mesi, la reepitelizzazione era completa e i milia erano prominenti sulla cicatrice (Figura 5). All’esame di follow-up di 1 anno, il bambino ha presentato uno sviluppo fisico e neurologico normale, senza nuove lesioni cutanee tranne quelle indotte dalla fragilità cutanea proprio come la sorella maggiore e tutti i membri della famiglia colpiti.

Gamba e piede destro che mostrano una lesione ulcerata eritematosa e un alluce ipoplastico con anonichia.

Istopatologia bioptica: distacco della giunzione dermoepidermica.

Pedigree della famiglia del paziente con otto membri colpiti: il paziente stesso, sua sorella, sua madre, la madre di sua madre, la sorellastra di sua madre, i suoi due cugini di primo grado (che erano fratelli) e il padre della madre di sua madre.

Gamba destra della madre del paziente: lesione attiva dell’epidermolisi bollosa risultante da trauma locale.

Gamba destra e piede dopo 3 mesi di guarigione progressiva della lesione: completa reepitelizzazione e milia prominente sulla cicatrice.

L’epidermolisi bollosa è una rara malattia ereditaria caratterizzata da una maggiore fragilità cutanea e formazione di vescicole. Il termine comprende un gruppo eterogeneo di malattie meccanobullose che differiscono per quanto riguarda le caratteristiche genetiche, cliniche e ultra strutturali. Sono stati definiti almeno 17 tipi di EB. Utilizzando la microscopia elettronica, è possibile determinare il livello di scissione, consentendo la classificazione tra tre diverse presentazioni. La separazione avviene nella lamina lucida in EB giunzionale, sotto la lamina densa nella variante distrofica, e all’interno dell’epidermide in EB simplex. Sono descritte classicamente tre forme ereditarie autosomiche dominanti di EB distrofico, vale a dire il tipo Cockayne-Touraine, il tipo Pasini e la sindrome di Bart. Tutti e tre i tipi presentano caratteristiche microscopiche ottiche ed elettroniche simili: le vesciche sorgono nella regione più superficiale del derma, immediatamente sotto la lamina densa della giunzione dermico-epidermica, dove si trovano normalmente le fibrille di ancoraggio. La sindrome di Bart è clinicamente caratterizzata da assenza congenita localizzata di pelle, lesioni della mucosa orale, marcato miglioramento dopo la pubertà e cicatrici residue minime negli adulti affetti.

ACC, che può essere associato con EB, è stato segnalato per la prima volta nel 1767. È una condizione rara caratterizzata da aree ben circoscritte di assenza congenita di pelle, che colpisce più comunemente il cuoio capelluto con piccole, singole, midline, ulcere posteriori. Non c’è predilezione per il sesso e la malformazione può essere limitata all’epidermide, coinvolgere l’intero spessore della pelle o includere anche difetti ossei. Istologicamente, c’è un’assenza di epidermide (senza infiammazione), strutture appendagee rudimentali o assenti e una diminuzione delle fibre elastiche nel derma. La diagnosi è principalmente clinica e comprende nove diversi gruppi, a seconda dell’estensione dei risultati compromettenti, ereditari e associati. Il gruppo 6, che è associato a EB, può essere diviso in due tipi: 1) vesciche localizzate con ereditarietà autosomica dominante o recessiva; e 2) fragilità cutanea diffusa con anomalie congenite e ereditarietà autosomica recessiva. Non esiste una teoria unificante che spiega l’origine dell’ACC perché è una scoperta fisica che denota solo che si è verificata un’interruzione dello sviluppo della pelle nell’utero. Le cause di questa interruzione variano e includono fattori genetici, teratogeni, vascolarizzazione cutanea compromessa e traumi.

L’associazione di EB e ACC è stata descritta per la prima volta nel 1966. La sindrome consiste in ACC degli arti inferiori, un lieve disturbo vescicale delle mani e dei piedi, lesioni della mucosa orale e distrofia delle unghie. Di solito mostra un netto miglioramento dopo la pubertà e cicatrici minime residue negli adulti affetti, mantenendo la fragilità della pelle per tutta la vita. Una delle teorie per spiegare l’assenza di pelle in questi pazienti è che il trauma meccanico potrebbe verificarsi da movimenti fetali, come calci, portando a vesciche in utero con successive erosioni. Questo potrebbe anche spiegare la preponderanza delle lesioni degli arti inferiori. Il documento originale descriveva una famiglia con 26 membri interessati. Otto di loro avevano vesciche e distrofia delle unghie simile al tipo Cockayne-Touraine, ma i difetti della pelle guarivano senza cicatrici. Un membro aveva solo vesciche e altri tre presentavano solo anomalie delle unghie. Poiché a quel tempo non era stato riportato alcun esame istologico delle vesciche, il termine Sindrome di Bart è stato usato da allora in poi, essendo associato a semplice-che probabilmente era il caso descritto da Bart in quel momento-EB giunzionale e distrofico.

L’uso continuato del termine Sindrome di Bart per descrivere ACC delle estremità associate a blistering lieve è problematico, poiché ora è evidente che diverse forme di EB con diversi livelli di blistering possono avere questi risultati (come ACC con EB simplex e EB dystrophica autosomica dominante). In tali pazienti, dovrebbero essere fatti sforzi per caratterizzare ulteriormente il tipo di EB con microscopia elettronica, osservazione clinica continua e uso dettagliato della storia clinica per caratterizzare la forma di eredità.

La gestione dell’ACC è controversa e può essere conservativa, chirurgica o una combinazione di entrambi, a seconda dell’estensione e della posizione della lesione. Ostetrici e pediatri devono avere familiarità con i risultati clinici qui descritti per evitare il sospetto comune di trauma della nascita (e tutti gli aspetti legali coinvolti) e terapie intempestive. Un attento monitoraggio e una gestione conservativa sono appropriati compresa la protezione della pelle con l’uso di medicazioni atraumatiche, poiché le lesioni tendono a guarire spontaneamente in pochi giorni, lasciando una cicatrice residua. Quando associato a EB, si dovrebbe prestare attenzione alla prevenzione del trauma. La triade di gestione delle ferite, supporto nutrizionale e controllo delle infezioni è la chiave per la gestione di successo di tutti i pazienti EB. Alcuni autori hanno già provato trattamenti topici, dietetici e sistemici senza risultati positivi.

La storia familiare del caso qui riportato, con tre generazioni consecutive colpite, conferma l’ereditarietà autosomica dominante della malattia, richiamando l’attenzione sull’importanza della consulenza genetica, considerando la sua elevata penetranza.

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