Sehr hoher Blutdruck (BP) ist ein weit verbreitetes und wichtiges Problem in der Notaufnahme (ED) . Seit Jahrzehnten wird es in Hypertonie-Notfälle (HTN-Es) oder Dringlichkeiten (HTN-Us) eingeteilt.

  1. Hypertensive Notfälle. Das Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) 7 definiert einen HTN-E als einen starken Anstieg des Blutdrucks (> 180/120 mmHg) mit Anzeichen einer drohenden / fortschreitenden Zielorgan-Dysfunktion. Die JNC 7 zitiert die folgenden Arten von HTN-Es: hypertensive Enzephalopathie, akuter Myokardinfarkt (AMI), instabile Angina pectoris, akutes linksventrikuläres (LV) Versagen mit Lungenödem, intrazerebrale Blutung, dissektierendes Aortenaneurysma (AoD) und Eklampsie . Die Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Society of Hypertension (ESH) listeten die folgenden HTN-Es auf: HTN (≥180 / ≥110 mmHg) mit Nachweis eines akuten Hypertonie-vermittelten Organschadens (HMOD) (früher bekannt als Zielorganschaden, TOD), wie zum Auge (funduskopische Veränderungen, e.g, Blutungen und / oder Papillenödem), akute Verschlechterung der Nierenfunktion (AKI), akute AoD, akute myokardiale Ischämie, akute Herzinsuffizienz, plötzliche schwere Hypertonie (HTN) aufgrund von Phäochromozytom, Einnahme von Sympathomimetika, schwere HTN in der Schwangerschaft mit oder ohne oder Präeklampsie, HTN-Enzephalopathie, akute intrazerebrale Blutung bei Patienten mit SBP ≥ 220 mmHg und akutem ischämischem Schlaganfall mit BP > 180/105 mmHg, wenn Patienten für eine intravenöse (i.v.) Thrombolyse . Hypertonie Kanadas 2018 Richtlinien zitieren ähnliche Einheiten wie HTN-Es: sehr hoher Blutdruck bei hypertensiver Enzephalopathie, intrazerebraler Blutung, akutem ischämischem Schlaganfall, akutem Koronarsyndrom (ACS), akutem LV-Versagen, AKI, akutem AoD, Präeklampsie / Eklampsie und Katecholamin-assoziiertem HTN. Es ist nicht klar, ob die Autoren asymptomatischen diastolischen BLUTDRUCK ≥ 130 mmHg als HTN-U oder HTN-E klassifizieren . HTN-Es sind Indikationen für einen sofortigen Krankenhausaufenthalt auf einer Intensivstation (ICU) für i.v. Verabreichung eines kurzwirksamen Antihypertensivums, kontinuierliche Blutdrucküberwachung und sorgfältige Dosistitration .

  2. Hypertensive DRINGLICHKEITEN. „HTN-U“ ist eine schwere HTN (obere Stufe II HTN, z. B. 179/109 mmHg), die von starken Kopfschmerzen, Epistaxis, Atemnot oder ausgeprägter Angst begleitet wird, jedoch ohne klinische Anzeichen einer akuten HMOD . Die empfohlene Behandlung ist ein orales kurzwirksames Antihypertensivum, das ambulant verabreicht wird, gefolgt von einer Beobachtungszeit von einigen Stunden . Die Gründe für die Wahl peroraler und nicht parenteraler Antihypertensiva für HTN-Us sind die unzureichende Vorhersagbarkeit der Wirkung und die häufig übermäßige Blutdrucksenkung, die bei i.v. Verabreichung .

Diese Klassifizierung für HTN-Es und HTN-Us ist seit Jahrzehnten (mit einigen Variationen) im Wesentlichen unverändert, was ihre Gültigkeit beweist. Es gibt jedoch ein reales, unzureichend anerkanntes und ungelöstes Problem bei der Verwendung dieser Klassifikation im klinischen Alltag. Dieses Problem ist die Zeit (die in der ED bereits mangelhaft ist). In der Tat ist die Zeit keine Schwierigkeit, wenn ein sehr hoher Blutdruck offensichtlich ein HTN-E ist, da die Entscheidung klar ist: Der Patient wird auf der Intensivstation hospitalisiert und erhält ein parenterales Antihypertensivum. Andererseits ist die Zeit ein Problem, wenn eine Differentialdiagnose des sehr hohen Blutdrucks von den Ergebnissen der empfohlenen Analysen abhängt, da diese Methoden zur Bewertung von TODs (HMODs) zeitaufwändig sind. Daher besteht das eigentliche Dilemma darin, solche Patienten mit sehr hohem Blutdruck zu behandeln, bis wir eine richtige Diagnose stellen (entweder HTN-E oder HTN-U). (A) Wenn wir ein parenterales Medikament verabreichen und die vollständigen Ergebnisse verfügbar werden, z. B. eine Stunde später, was das Fehlen einer akuten HMOD zeigt, war die parenterale Behandlung (möglicherweise) zu intensiv (weil die Empfehlung gegen i.v. Antihypertensiva in HTN-Us). (B) Eine andere Art von Fehler ist ebenfalls möglich: Wenn wir ein perorales Antihypertensivum verabreichen und die vollständigen Ergebnisse später das Vorhandensein von HMOD (und damit HTN-E) zeigen, bedeutet dies, dass wir einen Fehler gemacht haben, indem wir eine angemessene IV-Behandlung verschoben haben.

Die wesentliche Tatsache ist, dass die Differentialdiagnose zwischen HTN-E und HTN-U manchmal von den Ergebnissen zeitaufwändiger Analysen abhängt, wie Computertomographie (CT), Serum-Herztroponin (cTn) Messung, Fundoskopie, Urinanalyse, Nierenultraschall und Urin-Drogen-Bildschirm . Zum Beispiel kann ein sehr hoher Blutdruck Brustschmerzen auslösen / dazu beitragen. Wenn dieses wichtige Symptom das einzige Symptom ist, das weder von Elektrokardiogramm- (EKG-) Anzeichen einer Ischämie und einem cTn-Anstieg noch von CT-Anzeichen einer AoD begleitet wird, deutet diese Situation auf ein HTN-U hin. Darüber hinaus fehlen die Symptome der Patienten häufig oder sind atypisch (insbesondere bei älteren Patienten, Frauen und Diabetikern), was die Erkennung von ACS erschwert. Darüber hinaus ist das EKG nicht immer hilfreich; Es ist häufig nicht ausreichend spezifisch, um Myokardischämie / -läsion zu dokumentieren. cTn wird fast immer bei Patienten mit sehr hohem Blutdruck und retrosternalen Schmerzen benötigt, da selbst erfahrene Notärzte manchmal überrascht sind, wenn hohe cTn-Ergebnisse aus dem Labor kommen. Daher können Symptome und EKG-Zeichen nicht ausreichen, um eine myokardiale Ischämie / Läsion zu bestätigen (und folglich zwischen HTN-E und HTN-U zu unterscheiden). Infolgedessen sind echokardiographische Untersuchung und cTn erforderlich, was zusätzliche Zeit erfordert. Noch komplizierter ist es, wenn bei einem Patienten mit sehr hohem Blutdruck AoD vermutet wird. Um alle Ergebnisse zu erhalten, insbesondere wenn ein CT-Scan bestellt wird, sind daher Minuten (und manchmal sogar Stunden) erforderlich. In der Zwischenzeit soll die Behandlung eingeleitet werden, aber welche: parenteral oder peroral?

Für den Fall, dass ein HTN-E offensichtlich vorliegt, z.B. wenn ein Krankheitsbild und EKG einen AMI zeigen, wird der übliche Behandlungsweg verfolgt. Auf der anderen Seite, wenn eine Diagnose bei einem Patienten mit sehr hohem Blutdruck nicht einfach ist, gibt es 4 Szenarien: (1) HTN-E richtig behandelt (wie ein Notfall); (2) HTN-U angemessen behandelt; (3) HTN-U falsch behandelt — als wäre es ein Notfall; und (4) HTN-E falsch behandelt — wie eine Dringlichkeit. Die letzte ist wahrscheinlich schlimmer als die dritte Möglichkeit, da die Verschiebung der richtigen blutdrucksenkenden Therapie durch Verabreichung eines peroralen Arzneimittels anstelle eines intravenösen Arzneimittels das Fortschreiten eines HTN-Notfalls und eine Verschlechterung der TOD ermöglicht. Beispielsweise führt bei Patienten mit sehr hohem Blutdruck, Brustschmerzen und unspezifischen EKG-Veränderungen die anhaltende Drucküberlastung zu Ischämie und erhöht die Infarktgröße, während auf das Ergebnis eines positiven cTn gewartet wird, um eine Nicht-ST-Segment-Elevation zu diagnostizieren AMI (NSTEMI). Darüber hinaus haben einige Patienten bereits vor ihrem ersten medizinischen Kontakt Zeit verloren und jede unnötige zusätzliche Zeit ohne wirksame Behandlung wäre zu viel. Natürlich sind Brustschmerzen möglicherweise nicht das einzige Symptom, das Zeit erfordert, um die erforderliche Analyse zu bestimmen. Zum Beispiel ist es zeitaufwendig zu überprüfen, ob es eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion zusätzlich zu sehr hohen BP gibt, die eine Art von HTN-E ist. Wichtig ist, dass, während wir auf die Ergebnisse von Analysen bei einem Patienten mit sehr hohem Blutdruck ohne klares HTN-E warten, wenn eine perorale Behandlung angewendet wird, ein erhebliches Risiko einer klinischen Verschlechterung besteht. Der Blutdruck kann (aufgrund von Symptomen und Angstzuständen) weiter ansteigen, bevor diese perorale Behandlung überhaupt mit ihrer blutdrucksenkenden Wirkung beginnt.

Schließlich ist die wichtigste Frage: Wenn die meisten Analysen, die zur Unterscheidung zwischen HTN-E und HTN-U erforderlich sind, innerhalb weniger Stunden durchgeführt werden können — sind die zusätzlichen Analysen und die zusätzliche Zeit für die Mehrheit der hypertensiven Patienten wirklich erforderlich, um ihren Zustand zu kategorisieren (und zwischen intravenöser oder peroraler Behandlung zu wählen)? Die adäquate Reaktion ist, dass bei einem klinisch nicht erkannten HTN-E wie NSTEMI oder AoD (wenn dies in einem EKG oder Echokardiogramm nicht offensichtlich ist), während wir einige Stunden auf cTn- und CT-Ergebnisse warten, der klinische Verlauf viel schlimmer werden kann (es sei denn, ein parenterales Antihypertensivum wird verabreicht und der Blutdruck wird wirksam und umgehend behandelt). Daher ist das Problem einer möglicherweise unzureichenden Therapie für den Zeitraum, der zur korrekten Identifizierung eines HTN-E erforderlich ist, wichtig, da ein sehr hoher Blutdruck weiterhin die Aorta oder das Herz usw. schädigen kann. Die Durchführung von CT und die Messung von Herztroponin dauert normalerweise (aber nicht immer und nicht weltweit) eine Stunde (oder einige Stunden) und kann unter bestimmten Umständen länger dauern. Selbst wenn die Zeit zur Durchführung und Interpretation der CT nur bis zu einer Stunde beträgt, müssen wir unseren Patienten mit einem HTN-E (wenn es klinisch nicht erkennbar ist) z. B. 60 Minuten lang ohne parenterale Antihypertensiva lassen? Eine Stunde des fortgesetzten HTN-E ist nicht zu vernachlässigen (und diese Zeit kann in einigen Einrichtungen und an Wochenenden auf mehrere Stunden verlängert werden). Zum Beispiel eine Stunde ohne i.v. die Behandlung ist zu viel für einen Patienten mit Verdacht auf aber unbewiesene AoD, um auf eine CT-Aortographie zu warten.

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