meget højt blodtryk (BP) er et udbredt og vigtigt problem i beredskabsafdelingen (ED) . I årtier er det blevet klassificeret i hypertension nødsituationer (HTN-Es) eller urgencies (HTN-Us).

  1. Hypertensive nødsituationer. Det fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk (JNC) 7 definerer en HTN-E som en alvorlig stigning i BP (>180/120 mmHg) med tegn på forestående/progressiv målorgan dysfunktion. JNC 7 citerer følgende typer HTN-Es: hypertensiv encefalopati, akut myokardieinfarkt (AMI), ustabil angina pectoris, akut venstre ventrikulær (LV) svigt med lungeødem, intracerebral blødning, dissekering af aortaaneurisme (AoD) og eklampsi . Retningslinjerne for European Society of Cardiology (ESC) og European Society of Hypertension (ESH) opregnede følgende HTN-Es: HTN (liter 180/liter 110 mmHg) med tegn på akut hypertension-medieret organskade (HMOD) (tidligere kendt som målorganskade, TOD), såsom til øjet (funduscopic changes, e.akut forværring af nyrefunktionen (AKI), akut AoD, akut myokardisk iskæmi, akut hjertesvigt, pludselig svær hypertension (HTN) på grund af feokromocytom, indtagelse af sympatomimetika, svær HTN under graviditet med eller uden eller præeklampsi, HTN encefalopati, akut intracerebral blødning hos patienter med SBP 220 mmHg og akut iskæmisk slagtilfælde med BP > 180/105 mmHg, hvis patienter er berettigede til intravenøs (i.v.) trombolyse. Hypertension Canadas retningslinjer for 2018 citerer lignende enheder som HTN-Es: meget høj BP i nærvær af hypertensiv encefalopati, intracerebral blødning, akut iskæmisk slagtilfælde, akut koronarsyndrom (ACS), akut LV-svigt, AKI, akut AoD, præeklampsi/eclampsia og catecholamin-associeret HTN. Det er ikke klart, om forfatterne klassificerer asymptomatisk diastolisk BP kurst130 mmHg som HTN-u eller HTN-e . HTN-Es er indikationer for øjeblikkelig indlæggelse på en intensivafdeling (ICU) til i.v. administration af en kortvirkende antihypertensiv, kontinuerlig BP-overvågning og omhyggelig dosistitrering .

  2. Hypertensive haster. “HTN-U” er svær HTN (øvre niveauer af fase II HTN, f .eks. 179/109 mmHg) ledsaget af svær hovedpine, næseblod, åndenød eller udtalt angst, men uden klinisk bevis for akut HMOD. Anbefalet behandling er en oral kortvirkende antihypertensiv, givet på ambulant basis efterfulgt af en observationsperiode på få timer . Årsagerne til at vælge peroral og ikke parenterale antihypertensive lægemidler til HTN-Us er den utilstrækkelige forudsigelighed af effekten og den ofte overdrevne BP-reduktion, der opstår ved i.v. administration .

denne klassificering for HTN-Es og HTN-Us har i det væsentlige været uændret i årtier (med nogle variationer), hvilket beviser dens gyldighed. Der er imidlertid et reelt, utilstrækkeligt anerkendt og uløst problem med brugen af denne klassifikation i daglig klinisk praksis. Dette problem er tid (som allerede er mangelfuld i ED). Faktisk er tiden ikke et problem, hvis meget høj BP naturligvis er en HTN-E, fordi beslutningen er klar: patienten indlægges på ICU og administreres en parenteral antihypertensiv. På den anden side er tid et problem, hvis en differentieret diagnose af den meget høje BP afhænger af resultaterne af de anbefalede analyser, fordi disse metoder til evaluering af TODs (HMODs) er tidskrævende. Derfor er det virkelige dilemma, hvordan man behandler sådanne patienter med meget høj BP, indtil vi stiller en korrekt diagnose (enten HTN-E eller HTN-u). (A) hvis vi administrerer et parenteralt lægemiddel, og de komplette resultater bliver tilgængelige, f.eks.en time senere, der viser fraværet af akut HMOD, var den parenterale behandling (potentielt) for intensiv (fordi anbefalingen er imod i. v. antihypertensiva i HTN-Us). (B) en anden type fejl er også mulig: hvis vi giver en peroral antihypertensiv, og de komplette resultater senere viser tilstedeværelsen af HMOD (og derfor HTN-E), betyder det, at vi begik en fejl ved at udsætte tilstrækkelig i.V. behandling.

den væsentlige kendsgerning er, at differentialdiagnosen mellem HTN-E og HTN-u undertiden afhænger af resultaterne af tidskrævende analyser, såsom computertomografi (CT), serumkardial troponin (cTn) måling, fundoskopi, urinalyse, nyre ultralyd og urin lægemiddelskærm . For eksempel kan meget høj BP fremkalde/bidrage til brystsmerter. Hvis dette vigtige symptom er det enkelte symptom, ledsaget af hverken elektrokardiogram (EKG) tegn på iskæmi og en ctn-stigning eller af CT-tegn på AoD, indikerer denne situation en HTN-U. Desværre er resultaterne ikke tilgængelige ved præsentation. Desuden mangler patienters symptomer ofte eller atypiske (især hos ældre patienter, kvinder og diabetikere), hvilket gør det vanskeligt at genkende ACS. Desuden er EKG ikke altid nyttigt; det er ofte utilstrækkeligt specifikt at dokumentere myokardisk iskæmi/læsion. cTn er næsten altid nødvendigt hos patienter med meget høj BP og retrosternal smerte, fordi selv erfarne akutlæger undertiden er overraskede, når høje cTn-resultater kommer fra laboratoriet. Derfor kan symptomer og EKG-tegn være utilstrækkelige til at bekræfte myokardisk iskæmi/læsion (og følgelig at skelne mellem HTN-E og HTN-u). Som følge heraf er ekkokardiografisk undersøgelse og cTn nødvendig, hvilket kræver yderligere tid. Det er endnu mere kompliceret, hvis AOD mistænkes hos en patient med meget høj BP. Derfor er det nødvendigt med minutter (og endda timer nogle gange) for at opnå alle resultater, især hvis der bestilles en CT-scanning. I mellemtiden skal behandlingen påbegyndes, men hvilken: parenteral eller peroral?

i tilfælde af at en HTN-e åbenlyst er til stede, f.eks. når et klinisk billede og EKG viser en AMI, følges den sædvanlige behandlingsvej. På den anden side, når en diagnose ikke er ligetil hos en patient med meget høj BP, er der 4 scenarier: (1) HTN-e behandlet korrekt (som en nødsituation); (2) HTN-u behandlet tilstrækkeligt; (3) HTN—u behandlet forkert-som om det er en nødsituation; og (4) HTN—e behandlet fejlagtigt-som en hastende karakter. Den sidste er sandsynligvis værre end den tredje mulighed, fordi udsættelse af ordentlig antihypertensiv behandling ved at give et peroral lægemiddel i stedet for en IV tillader progression af en HTN-nødsituation og Tod-forværring. For eksempel hos patienter med meget høj BP, brystsmerter og uspecifikke EKG-ændringer producerer den igangværende trykoverbelastning iskæmi og øger infarktstørrelsen, mens resultatet af en positiv cTn ventes på at diagnosticere en ikke-ST-segment elevation AMI (NSTEMI). Derudover har nogle patienter allerede mistet tid før deres første medicinske kontakt, og enhver unødvendig ekstra tid uden effektiv behandling ville være for meget. Selvfølgelig kan brystsmerter ikke være det eneste symptom, der kræver tid til at bestemme den nødvendige analyse. For eksempel er det tidskrævende at kontrollere, om der er en akut forværring af nyrefunktionen ud over meget høj BP, hvilket er en type HTN-E. endnu mere udfordrende (og tidskrævende) i den akutte indstilling er at mistanke om og undersøge, om BP-stigningen skyldes tidligere ukendt feokromocytom. Det er vigtigt, at mens vi venter på resultaterne af analyser hos en patient med meget høj BP uden en klar HTN-E, hvis peroral behandling anvendes, er der en betydelig risiko for klinisk forværring. BP kan stige yderligere (på grund af symptomer og frygt), før denne perorale behandling endda starter sin antihypertensive virkning.

endelig er det vigtigste spørgsmål: Hvis det meste af den analyse, der kræves for at skelne mellem HTN-E og HTN-U, kan udføres inden for få timer—er de yderligere analyser og yderligere tid virkelig nødvendige for, at flertallet af hypertensive patienter kan kategorisere deres tilstand (og vælge mellem intravenøs eller peroral behandling)? Det passende svar er, at i et klinisk ukendt HTN-E, såsom NSTEMI eller AoD (når det ikke er tydeligt på et EKG eller ekkokardiogram), mens vi venter på ctn-og CT-resultater i et par timer, kan det kliniske forløb blive meget værre (medmindre en parenteral antihypertensiv administreres, og BP behandles effektivt og hurtigt). Derfor er problemet med potentielt utilstrækkelig terapi i den periode, der kræves for korrekt at identificere en HTN-e, vigtig, da meget høj BP får lov til at fortsætte med at skade aorta eller hjertet osv. Udførelse af CT og måling af hjertetroponin tager normalt (men ikke altid og ikke over hele verden) en time (eller et par timer), og det kan være længere under visse omstændigheder. Selvom tiden til at udføre og fortolke CT kun er op til en time, skal vi lade vores patient med en HTN-E (hvis den klinisk ikke kan genkendes) være uden parenterale antihypertensiva i f. eks. 60 min? En time af den fortsatte HTN-E må ikke overses (og denne gang kan forlænges til flere timer i nogle institutioner og i fridage). For eksempel en time uden i.v. behandling er for meget for en patient med mistænkt, men uprøvet AoD at vente med at gennemgå CT aortografi.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.