velmi vysoký krevní tlak (BP) je převládajícím a důležitým problémem na pohotovostním oddělení (ED). Po celá desetiletí byla zařazena do hypertenzních mimořádných událostí (HTN-Es)nebo urgencí(HTN-Us).

  1. hypertenzní mimořádné události. Společný Národní výbor pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku (JNC) 7 definuje HTN-E jako závažné zvýšení TK (>180/120 mmHg) s důkazem blížící se/progresivní dysfunkce cílových orgánů. JNC 7 uvádí následující typy HTN-Es: hypertenzní encefalopatie, akutní infarkt myokardu (AMI), nestabilní angina pectoris, akutní selhání levé komory (LV) s plicním edémem, intracerebrální krvácení, disekční aneuryzma aorty (AOD) a eklampsie . Pokyny Evropské kardiologické společnosti (ESC) a evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) uvedly následující HTN-Es: HTN (≥180 / ≥110 mmHg)s důkazem akutního poškození orgánů zprostředkovaného hypertenzí (HMOD) (dříve známé jako poškození cílových orgánů, TOD), jako je oko (funduskopické změny, e. akutní zhoršení funkce ledvin (AKI), akutní AoD, akutní ischemie myokardu, akutní srdeční selhání, náhlá těžká hypertenze (HTN) způsobená feochromocytomem, požití sympatomimetik, těžká HTN v těhotenství s nebo bez nebo preeklampsie, HTN encefalopatie, akutní intracerebrální krvácení u pacientů s SBP ≥ 220 mmHg a akutní ischemická mrtvice s TK > 180/105 mmHg, pokud jsou pacienti způsobilí pro intravenózní (i.v.) trombolýza . Hypertenze Kanada 2018 pokyny citují podobné subjekty jako HTN-Es: velmi vysoký krevní tlak v přítomnosti hypertenzní encefalopatie, intracerebrální krvácení, akutní ischemická mrtvice, akutní koronární syndrom (ACS), akutní selhání LV, AKI, akutní AoD, preeklampsie / eklampsie a HTN související s katecholaminem. Není jasné, zda autoři klasifikují asymptomatický diastolický TK ≥ 130 mmHg jako HTN-U nebo HTN-E . HTN-Es jsou indikací pro okamžitou hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (JIP) pro i. v. podávání krátkodobě působícího antihypertenziva, nepřetržitého monitorování TK a pečlivé titrace dávky .

  2. hypertenzní urgence. „HTN-U“ je těžká HTN (horní úrovně HTN stupně II, např. 179/109 mmHg) doprovázená silnou bolestí hlavy, epistaxí, dušností nebo výraznou úzkostí, ale bez klinických důkazů akutního HMOD . Doporučená léčba je perorální krátkodobě působící antihypertenzivum podávané ambulantně, následované pozorovacím obdobím několika hodin . Důvody pro výběr perorálních a ne parenterálních antihypertenziv pro HTN-Us jsou nedostatečná předvídatelnost účinku a často nadměrné snížení TK, ke kterému dochází při i. v. podávání.

tato klasifikace pro HTN-Es a HTN-Us se v podstatě nezměnila po celá desetiletí (s některými variacemi), což dokazuje její platnost. Existuje však skutečný, nedostatečně uznávaný a nevyřešený problém s použitím této klasifikace v každodenní klinické praxi. Tento problém je čas (který je již v ED nedostatečný). Ve skutečnosti čas není problém, pokud je velmi vysoký TK zjevně HTN-E, protože rozhodnutí je jasné: pacient je hospitalizován na JIP a podává parenterální antihypertenzivum. Na druhé straně je čas problémem, pokud diferenciální diagnostika velmi vysokého TK závisí na výsledcích doporučených analýz, protože tyto metody pro hodnocení TODs (HMODs) jsou časově náročné. Proto je skutečným dilematem, jak léčit takové pacienty s velmi vysokým TK, dokud neprovedeme správnou diagnózu (buď HTN-E nebo HTN-U). (A) pokud podáme parenterální lék a úplné výsledky budou k dispozici, např. o hodinu později, což ukazuje na nepřítomnost akutního HMOD, byla parenterální léčba (potenciálně) příliš intenzivní (protože doporučení je proti i.v. antihypertenziva v HTN-Us). (B) je také možný jiný typ chyby: pokud podáme perorální antihypertenzivum a úplné výsledky později ukazují přítomnost HMOD (a tedy HTN-E), znamená to, že jsme udělali chybu odložením adekvátní i.v. léčba.

podstatnou skutečností je, že diferenciální diagnostika mezi HTN-E a HTN-U někdy závisí na výsledcích časově náročných analýz, jako je počítačová tomografie (CT), měření srdečního troponinu v séru (cTn), fundoskopie, analýza moči, ultrazvuk ledvin a screening moči . Například velmi vysoký BP může vyvolat / přispět k bolesti na hrudi. Pokud je tento důležitý příznak jediným příznakem, doprovázeným ani elektrokardiogramem (EKG) známky ischémie a zvýšení cTn nebo CT příznaky AOD, tato situace naznačuje HTN-u. výsledky bohužel nejsou k dispozici při prezentaci. Symptomy pacientů navíc často chybí nebo jsou atypické (zejména u starších pacientů, žen a diabetiků), což ztěžuje rozpoznání ACS. EKG navíc není vždy užitečné; obvykle je nedostatečně specifické pro dokumentování ischémie/léze myokardu. cTn je téměř vždy zapotřebí u pacientů s velmi vysokým TK a retrosternální bolestí, protože i zkušení pohotovostní lékaři jsou někdy překvapeni, když vysoké výsledky cTn pocházejí z laboratoře. Proto příznaky a příznaky EKG mohou být nedostatečné k potvrzení ischémie/léze myokardu (a následně k rozlišení mezi HTN-E a HTN-U). V důsledku toho je zapotřebí echokardiografické vyšetření a cTn, což vyžaduje další čas. Je ještě komplikovanější, pokud je podezření na AoD u pacienta s velmi vysokým TK. Proto k získání všech výsledků, zejména pokud je objednáno CT vyšetření, jsou zapotřebí minuty (a někdy i hodiny). Mezitím má být léčba zahájena, ale která z nich: parenterální nebo perorální?

v případě, že je HTN-E zjevně přítomen, např. když klinický obraz a EKG vykazují AMI, následuje obvyklá cesta léčby. Na druhé straně, pokud diagnóza není přímá u pacienta s velmi vysokým TK, existují 4 scénáře: (1) HTN-E léčeno správně (jako nouzová situace); (2) HTN-U léčeno adekvátně; (3) HTN-U zacházeno nesprávně—jako by se jednalo o nouzovou situaci; a (4) HTN-E zacházeno chybně—jako naléhavost. Poslední je pravděpodobně horší než třetí možnost, protože odložení správné antihypertenzní terapie podáním perorálního léku místo i. v. jeden umožňuje progresi nouze HTN a zhoršení TOD. Například u pacientů s velmi vysokým TK, bolestí na hrudi a nespecifickými změnami EKG probíhající tlakové přetížení způsobuje ischemii a zvyšuje velikost infarktu, zatímco výsledek pozitivního cTn se čeká na diagnostiku ami bez elevace ST segmentu (NSTEMI). Někteří pacienti navíc již ztratili čas před prvním lékařským kontaktem a jakýkoli zbytečný dodatečný čas bez účinné léčby by byl příliš mnoho. Bolest na hrudi samozřejmě nemusí být jediným příznakem vyžadujícím čas k určení potřebné analýzy. Například je časově náročné zkontrolovat, zda dochází k akutnímu zhoršení funkce ledvin kromě velmi vysokého TK, což je typ HTN-e.ještě náročnější (a časově náročnější) v akutním prostředí je podezření a zkoumání, zda je zvýšení TK způsobeno dříve nerozpoznaným feochromocytomem. Důležité je, že zatímco čekáme na výsledky analýz u pacienta s velmi vysokým TK bez jasného HTN-E, pokud je aplikována perorální léčba, existuje značné riziko klinického zhoršení. BP se může dále zvyšovat (kvůli příznakům a strachu) dříve, než tato perorální léčba dokonce zahájí antihypertenzní účinek.

konečně nejdůležitější otázkou je: Pokud lze většinu analýzy potřebné pro rozlišení mezi HTN-E a HTN-U provést během několika hodin—jsou pro většinu pacientů s hypertenzí skutečně potřebné další analýzy a další čas ke kategorizaci jejich stavu (a výběru mezi intravenózní nebo perorální léčbou)? Adekvátní odpověď spočívá v tom, že u klinicky nerozpoznaného HTN-E, jako je NSTEMI nebo AOD (pokud to není zřejmé na EKG nebo echokardiogramu), zatímco čekáme na výsledky cTn a CT po dobu několika hodin, klinický průběh může být mnohem horší (pokud není podán parenterální antihypertenzivum a BP je účinně a rychle léčen). Proto je problém potenciálně nedostatečné léčby po dobu potřebnou k správné identifikaci HTN-E důležitý, protože velmi vysoký TK může pokračovat v poškození aorty nebo srdce atd. Provádění CT a měření srdečního troponinu obvykle trvá (ale ne vždy a ne celosvětově) hodinu (nebo několik hodin) a za určitých okolností může být delší. I když je čas na provedení a interpretaci CT pouze hodinu,musíme nechat našeho pacienta s HTN-E (pokud je klinicky nerozpoznatelný) bez parenterálních antihypertenziv, např. Hodinu pokračujícího HTN-E nelze opomenout (a tato doba může být v některých institucích a o víkendech prodloužena na několik hodin). Například hodinu bez i.v. léčba je příliš velká na to, aby pacient s podezřelým, ale neprokázaným AoD počkal, až podstoupí CT aortografii.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.