La pressione sanguigna molto alta (BP) è un problema prevalente e importante nel dipartimento di emergenza (ED) . Per decenni, è stato classificato in emergenze ipertensive (HTN-Es) o urgenze (HTN-Us).

  1. EMERGENZE ipertensive. Il Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC) 7 definisce un HTN-E come un grave aumento della BP (>180/120 mmHg) con evidenza di imminente/progressiva disfunzione degli organi bersaglio. Il JNC 7 cita i seguenti tipi di HTN-Es: encefalopatia ipertensiva, infarto miocardico acuto (AMI), angina pectoris instabile, insufficienza ventricolare sinistra acuta (LV) con edema polmonare, emorragia intracerebrale, aneurisma aortico dissecante (AoD) ed eclampsia . Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di ipertensione (ESH) hanno elencato i seguenti HTN-Es: HTN (≥180/≥110 mmHg) con evidenza di danno d’organo mediato dall’ipertensione acuta (HMOD) (precedentemente noto come danno d’organo bersaglio, TOD), come ad esempio all’occhio (cambiamenti funduscopici, e.g, emorragie e/o papilledema), il deterioramento acuto della funzione renale (AKI), acuta AoD, ischemia miocardica acuta, insufficienza cardiaca acuta, improvvisa, grave ipertensione (HTN) a causa di feocromocitoma, ingestione di simpaticomimetici, forte presenza di ipertensione in gravidanza con o senza o preeclampsia, HTN encefalopatia acuta emorragia intracerebrale in pazienti con SBP ≥ 220 mmHg, e ictus ischemico acuto con BP > 180/105 mmHg se i pazienti sono eleggibili per via endovenosa (i.v.) trombolisi . Le linee guida 2018 di Hypertension Canada citano entità simili a HTN-Es: BP molto alto in presenza di encefalopatia ipertensiva, emorragia intracerebrale, ictus ischemico acuto, sindrome coronarica acuta (ACS), insufficienza ventricolare sinistra acuta, AKI, AoD acuta, pre-eclampsia/eclampsia e HTN associato alla catecolamina. Non è chiaro se gli autori classifichino BP diastolica asintomatica ≥ 130 mmHg come HTN-U o HTN-E . HTN-Es sono indicazioni per il ricovero immediato in un’unità di terapia intensiva (ICU) per i.v. somministrazione di un antipertensivo a breve durata d’azione, monitoraggio continuo della PA e attenta titolazione della dose .

  2. URGENZE ipertensive. “HTN-U” è grave HTN (livelli superiori dello stadio II HTN, ad esempio, 179/109 mmHg) accompagnato da forte mal di testa, epistassi, mancanza di respiro o ansia pronunciata ma senza evidenza clinica di HMOD acuto . Il trattamento raccomandato è un antipertensivo orale a breve durata d’azione, somministrato in regime ambulatoriale, seguito da un periodo di osservazione di alcune ore . Le ragioni per scegliere i farmaci antipertensivi per via orale e non parenterale per HTN-Us sono l’insufficiente prevedibilità dell’effetto e la riduzione frequentemente eccessiva della PA che si verifica con la somministrazione endovenosa.

Questa classificazione per HTN-Es e HTN-Us è rimasta sostanzialmente invariata per decenni (con alcune variazioni), il che dimostra la sua validità. Tuttavia, c’è un problema reale, insufficientemente riconosciuto e irrisolto con l’uso di questa classificazione nella pratica clinica quotidiana. Questo problema è il tempo (che è già carente nell’ED). In effetti, il tempo non è una difficoltà se la BP molto alta è ovviamente un HTN-E perché la decisione è chiara: il paziente viene ricoverato in terapia intensiva e somministrato un antipertensivo parenterale. D’altra parte, il tempo è un problema se una diagnosi differenziale della BP molto alta dipende dai risultati delle analisi raccomandate perché questi metodi per valutare i TOD (HMODs) richiedono molto tempo. Pertanto, il vero dilemma è come trattare tali pazienti con BP molto alta fino a quando non facciamo una diagnosi corretta (HTN-E o HTN-U). (A) Se somministriamo un farmaco parenterale e i risultati completi diventano disponibili, ad esempio, un’ora dopo, mostrando l’assenza di HMOD acuto, il trattamento parenterale era (potenzialmente) troppo intenso (perché la raccomandazione è contro i.v. antiipertensivi in HTN-Us). (B) È anche possibile un altro tipo di errore: se diamo un antipertensivo perorale e i risultati completi in seguito mostrano la presenza di HMOD (e quindi HTN-E), significa che abbiamo commesso un errore posticipando un adeguato trattamento IV.

Il fatto essenziale è che la diagnosi differenziale tra HTN-E e HTN-U dipende talvolta dai risultati di analisi che richiedono molto tempo, come la tomografia computerizzata (CT), la misurazione della troponina cardiaca sierica (cTn), la fundoscopia, l’analisi delle urine, l’ecografia renale e lo schermo dei farmaci nelle urine . Ad esempio, la BP molto alta può indurre/contribuire al dolore toracico. Se questo sintomo importante è il singolo sintomo, accompagnato da né elettrocardiogramma (ECG) segni di ischemia e un aumento cTn o da segni CT di AoD, questa situazione indica un HTN-U. Purtroppo, i risultati non sono disponibili alla presentazione. Inoltre, i sintomi dei pazienti sono spesso mancanti o atipici (in particolare nei pazienti più anziani, nelle donne e nei diabetici), rendendo difficile il riconoscimento dell’ACS. Inoltre, l’ECG non è sempre utile; è comunemente insufficientemente specifico per documentare l’ischemia/lesione miocardica. La cTn è quasi sempre necessaria nei pazienti con BP molto alta e dolore retrosternale perché anche i medici di emergenza esperti sono talvolta sorpresi quando i risultati cTn elevati provengono dal laboratorio. Pertanto, i sintomi e i segni ECG possono essere insufficienti per confermare l’ischemia/lesione miocardica (e di conseguenza per distinguere tra HTN-E e HTN-U). Di conseguenza, sono necessari l’esame ecocardiografico e il cTn, che richiedono ulteriore tempo. È ancora più complicato se AoD è sospettato in un paziente con BP molto alta. Pertanto, per ottenere tutti i risultati, in particolare se viene ordinata una TAC, sono necessari minuti (e talvolta anche ore). Nel frattempo, il trattamento dovrebbe essere iniziato, ma quale: parenterale o orale?

Nel caso in cui un HTN-E sia ovviamente presente, ad esempio, quando un quadro clinico e un ECG mostrano un’AMI, viene seguita la consueta via di trattamento. D’altra parte, quando una diagnosi non è semplice in un paziente con BP molto alta, ci sono 4 scenari: (1) HTN-E trattato correttamente (come un’emergenza); (2) HTN-U trattato adeguatamente; (3) HTN-U trattato in modo errato—come se si trattasse di un’emergenza; e (4) HTN-E trattato erroneamente—come un’urgenza. L’ultimo è probabilmente peggiore della terza possibilità perché posticipare una corretta terapia antipertensiva somministrando un farmaco orale invece di uno i.v. consente la progressione di un’emergenza HTN e di un peggioramento del TOD. Ad esempio, nei pazienti con pressione molto alta, dolore toracico e alterazioni ECG aspecifiche, il sovraccarico di pressione in corso produce ischemia e aumenta le dimensioni dell’infarto, mentre il risultato di un cTn positivo è atteso per diagnosticare un AMI di elevazione del segmento non ST (NSTEMI). Inoltre, alcuni pazienti hanno già perso tempo prima del loro primo contatto medico e qualsiasi tempo aggiuntivo non necessario senza un trattamento efficace sarebbe troppo. Naturalmente, il dolore toracico potrebbe non essere l’unico sintomo che richiede tempo per determinare l’analisi necessaria. Ad esempio, è dispendioso in termini di tempo verificare se vi è un peggioramento acuto della funzione renale oltre a BP molto alta, che è un tipo di HTN-E. Ancora più impegnativo (e richiede tempo) nell’impostazione acuta è sospettare e indagare se l’aumento della BP è dovuto a feocromocitoma precedentemente non riconosciuto. È importante sottolineare che, mentre attendiamo i risultati delle analisi in un paziente con BP molto alta senza un chiaro HTN-E, se viene applicato il trattamento orale, c’è un rischio sostanziale di peggioramento clinico. BP può aumentare ulteriormente (a causa di sintomi e paura) prima che questo trattamento orale inizi anche la sua azione antipertensiva.

Infine, la domanda più importante è: Se la maggior parte delle analisi necessarie per differenziare tra HTN-E e HTN-U può essere eseguita entro poche ore, le analisi aggiuntive e il tempo aggiuntivo sono veramente necessari per la maggior parte dei pazienti ipertesi per classificare la loro condizione (e scegliere tra trattamento endovenoso o orale)? La risposta adeguata è che in un HTN-E clinicamente non riconosciuto, come NSTEMI o AoD (quando non è evidente su un ECG o ecocardiogramma), mentre aspettiamo i risultati di cTn e CT per alcune ore, il decorso clinico può peggiorare molto (a meno che non venga somministrato un antipertensivo parenterale e la BP sia trattata efficacemente e prontamente). Pertanto, il problema della terapia potenzialmente insufficiente per il periodo richiesto per identificare correttamente un HTN-E è importante, poiché è consentito un BP molto alto per continuare a danneggiare l’aorta o il cuore, ecc. Eseguire la TC e misurare la troponina cardiaca di solito richiede (ma non sempre e non in tutto il mondo) un’ora (o poche ore) e può essere più lungo in determinate circostanze. Anche se il tempo per eseguire e interpretare CT è solo fino a un’ora, dobbiamo lasciare che il nostro paziente con un HTN-E (se è clinicamente non riconoscibile) sia senza antipertensivi parenterali per, ad esempio, 60 min? Un’ora del continuo HTN-E non deve essere trascurata (e questa volta può essere prolungata a diverse ore in alcune istituzioni e durante i fine settimana). Ad esempio, un’ora senza i.v. il trattamento è troppo per un paziente con AoD sospetto ma non provato per aspettare di sottoporsi a aortografia CT.

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